幼儿园：2021年衢州市柯城区学校人员返校健康申报表（学生版）.docx

衢州市柯城区学生返校健康申报表一、一般情况姓名：;（家长姓名：） 性别：口男女出生日期：年 月 日身份证号：现住址：浙江省衢州市 县（区）乡（小区）所在学校 班级联系 （家长）：健康码状态（颜色）：行程卡状态（颜色）：二、流行病学史返校前14天，您是否有以下情况（打q表示）1 .是否前往省外疫情中高风险地区？2 .是否接触过来自疫情中高风险地区的相关人员？3 .近14天内本人是否存在发热、咳嗽等病症？（镇、街道）口是口是口是口否口否口否4.返校前14天外出衢州市域情况（注明省市）三、返校前14天本人健康监测情况日期体温测量记录咳嗽其他不适 （请说明）上午下午有无四、返校前14天家人/同住人员健康状况口家人/同住人员有出现发热、干咳等病症者，如有，请描述患者姓名、与申报人关系 及诊治情况：口家人/同住人员无出现发热、干咳等病症者。申报人（监护人）承诺所申报内容均为事实，假设有瞒报、漏报问题，愿按相关规 定接受处理。申报人（监护人签名）：申报日期： 2021年 月 日