胆胀(胆囊结石伴胆囊炎)保守治疗中医临床路径.docx

胆胀（胆囊结石伴胆囊炎/慢性胆囊炎）中医临床路径路径说明：本路径适用于西医诊断为胆囊结石伴胆囊炎/慢性胆囊炎的患者。一、胆胀（慢性胆囊炎）中医临床路径标准流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为胆胀（TCD编码：BNG130）o西医诊断:第一诊断为胆囊结石伴胆囊炎/慢性胆囊炎（ICD-10编码：K80. 101/K80. 1/K81. 1 等）。（二）诊断依据L疾病诊断（1）中医诊断标准：参照中药新药临床研究指导原那么（中国医药科技出版社，2002年）、中 医消化病诊疗指南（李乾构等主编，中国中医药出版社，2006年）。（2）西医诊断标准：参照实用内科学（复旦大学上海医学院、实用内科学编委会、陈激 珠共同编著，人民卫生出版社，2009年），临床诊疗指南-普通外科分册（中华医学会编著，人民 卫生出版社，2006年）。2.证候诊断参照国家中医重点专科胆胀协作组制定的“胆胀中医诊疗方案二胆胀临床常见证候：肝胆郁滞证肝胆湿热证气滞血瘀证肝郁脾虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医重点专科胆胀协作组制定的“胆胀中医诊疗方案1 .诊断明确，第一诊断为胆胀（胆囊结石伴胆囊炎/慢性胆囊炎）。2 .患者适合并接受中医治疗。（四）标准治疗时间为W12天（五）进入路径标准1 .第一诊断必须符合胆胀（胆囊结石伴胆囊炎/慢性胆囊炎）的患者。2 .慢性胆囊炎伴肝内胆管、胆囊、胆总管结石及胆囊息肉患者，适合保守治疗，无手术指征者, 可进入本路径。3 .慢性胆囊炎伴胆囊颈结石嵌顿、急性胆管炎、壶腹部病变及胆胰等恶性肿瘤患者，不进入本 路径。4 .患者同时具有其他疾病，但在治疗期间无需特殊处理，不影响第一诊断的临床路径流程实施 时，可以进入本路径。（六）中医证候学观察四诊合参，收集本病不同证候的主症、次症、舌、脉特点。注意证候的动态变化。（七）检查工程1 .必需的检查工程（1）血常规、尿常规、便常规+隐血；（2）肝功能、血脂、血糖；（3）肝胆超声。2,可选择的检查工程：根据病情需要，可选择肿瘤标记物筛查、肾功能、腹部CT、核磁共振胰 胆管造影（MRCP）、内镜下逆行性胰胆管造影（ERCP）、超声内镜等。（A）治疗方法2 .辨证选择口服中药汤剂、中成药（1）肝胆郁滞证：利胆疏肝，理气通降。（2）肝胆湿热证：清热利湿，疏肝利胆。(3)气滞血瘀证：疏肝理气，活血化瘀。(4)肝郁脾虚证：疏肝理气，健脾助运。3 .西医治疗.针灸治疗4 .其他疗法(1)耳穴压豆(2)推拿疗法(3)中药穴位贴敷5 .健康指导(1)饮食指导(2)情志调摄(九)完成路径标准1 .右上腹及右胁肋部胀、痛等病症基本消失或明显改善。2 .影像学检查提示胆囊或胆管壁增厚、毛糙、透声等基本恢复正常或明显改善。(十)变异及原因分析.治疗期间病情变化，如出现持续发热、黄疸等，需要延长住院时间，增加住院费用。1 .合并有心血管疾病、呼吸疾病等其他系统疾病者，治疗期间病情加重，需要特殊处理时，退 出本路径。2 .治疗过程中发生了病情变化，如急性胰腺炎、急性胆管炎、急性腹膜炎等，退出本路径。3 .因患者及其家属意愿而影响本路径的执行时，退出本路径。胆胀（胆囊结石伴胆囊炎/慢性胆囊炎）保守治疗中医临床路径标准表单适用对象：第一诊断为胆胀（胆囊结石伴胆囊炎/慢性胆囊炎）（TCD编码：BNG130, ICD-10编码:K80. 101/K80. 1/K81. 1等）行非手术治疗的患者患者姓名： 性别：年龄：岁 门诊号：发病日期：年月日住院日期：年月日出院日期：年月日标准治疗时间W12天实际治疗时间：天时间年一月日（第1天）年月日 （第2-5天）年一月日 （第6-9天）一年一月日 （不超过12天）主要诊疗工作询问病史、体格检查采集中医四诊信息 口进行中医证候判断病情评估及量表测评完善辅助检查口完成病历口向患者或家属交代病 情及考前须知询问病史、体格检查采集中医四诊信息 口进行中医证候判断 口根据患者病情变化及对治疗反响调整治疗方案 口完成病历不良反响记录询问病史、体格检查采集中医四诊信息 口进行中医证候判断 口根据患者病情变化及对治疗反响调整治疗方案 口完成病历不良反响记录口上级医师查房口明确是否符合出院标准完成出院记录、病案首页、出 院证明书等。口通知出入院处口通知患者及家属向患者告知出院后考前须知等 口出院小结、诊断证明书及出院 须知交予患者重 占 八、 医 嘱长期医嘱口进行疾病宣教 清淡、易消化饮食 中药汤剂口中成药（视病情） 口静脉药物治疗 口外治疗法（视病情） 口其它口基础疾病治疗临时医嘱：口血常规+尿常规+ 便常规+隐血口肝功能+血脂类+血糖 心电图口肝胆超声口可选择的检查工程：口肿瘤标记物筛查口肾功能口腹部CT口核磁共振胰胆 管造影（MRCP）口内镜下逆行性胰 胆管造影（ERCP） 超声内镜等长期医嘱 口进行疾病宣教清淡、易消化饮食中药汤剂口中成药（视病情） 口静脉药物治疗 口外治疗法（视病情） 口其它口基础疾病治疗 临时医嘱： 长期医嘱口复查异常指标 口其它口依情会诊长期医嘱口进行疾病宣教 清淡、易消化饮食 中药汤剂口中成药（视病情） 静脉药物治疗口外治疗法（视病情）口其它口基础疾病治疗临时医嘱：长期医嘱 复查异常指标口其它 依情会诊出院医嘱：出院后相关用药病情 变异 记录口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名