肺积（肺、气管占位性病变或恶性肿瘤）手术临床路径.docx

肺癌病（肺、气管占位性病变/恶性肿瘤）手术临床路径一、肺占位手术临床路径标准住院流程（一）适用对象。1 .第一诊断西医为肺、气管占位性病变/恶性肿瘤等ICD-10 ：C34. 900-902/C34. 000/C34. x00/R91. xO3/D38. 105/D38. 101)中医为:肺癌病/积聚病（TCD： BNA060/BNG040）2 .临床分期（UICC 2009）为I期、II期、和可完全性切除的HIA期非小细胞肺癌。3 .临床分期（UICC 2009）为T“NoMo的小细胞肺癌。4 .行手术治疗。（二）诊断依据。根据卫生部原发性肺癌诊疗规范（20H年版），卫生部原发性肺癌诊断标准（2010 年版）等。1 .高危因素：吸烟指数400年支，年龄45岁，肺癌家族史等。2 .临床病症：早期可无明显病症。常见的病症有：刺激性咳嗽、血痰或咯血、胸痛、气 促、发热等。3 .辅助检查：胸部影像学检查，血肿瘤标记物，痰细胞学检查，纤维支气管镜等。4 .细胞、组织学等病理学诊断阳性为确诊标准。证候诊断参照“国家中医药管理局十一五'重点专科协作组肺癌诊疗方案”（见附件）。肺癌临床常见证候：肺脾气虚型：咳嗽痰多，胸闷气短，腹胀纳少，神疲乏力，面色无华，大便滤薄。舌淡胖有齿印，舌苔白腻，脉濡缓或濡滑。阴虚内热型：咳嗽无痰，或痰少而粘，或泡沫痰，或痰中带血，口干，气急，胸痛，低热，盗汗，心烦失眠。舌红或暗红，少苔或光剥无苔，脉细数。气阴两虚型：咳嗽少痰，咳声低，痰中带血或咯血，神疲乏力或气短，面色苍白, 自汗，盗汗，口干咽燥。舌淡红或舌红有齿印，舌苔薄，脉细弱。阴阳两虚型：咳嗽气急，动那么喘促，胸闷，腰酸耳鸣，神疲乏力，畏寒肢冷，或 心烦盗汗，夜间尿频。舌质红或暗红，舌苔薄白，脉沉细。气滞血瘀型：咳痰不畅，痰血暗红夹有血块，胸胁胀痛或刺痛，痛有定处，颈部 及胸壁青筋显露，唇甲紫暗，舌暗红或青紫，有瘀点、瘀斑，苔薄黄，脉细弦或涩。脾肾两虚型：咳嗽气短，动那么喘促，咳痰无力，胸闷，腹胀，腰酸，耳鸣，自汗, 便澹，神疲乏力，舌淡，苔薄，边齿印，脉沉细无力。（三）治疗方案的选择。按照卫生部原发性肺癌诊疗规范（2011年版）：L肺局部切除术（包括肺楔形切除和肺段切除）。5 .肺叶切除术（包括复合肺叶切除和支气管、肺动脉袖式切除成型）。6 .全肺切除术。7 .上述术式应行系统性淋巴结清扫或采样。非急诊手术治疗前，应当完成全面的治疗计划和必要的影像学检查（临床分期检查）， 充分评估决定手术切除的可能性并制订手术方案。手术治疗应当尽可能做到肿瘤和区域淋巴结的完全性切除；同时尽量保存有功能的健康 肺组织。视频辅助胸腔镜手术（VATS）主要适用于i-n期肺癌患者。中医诊疗：1,辨证选择口服中药汤剂、中成药肺脾气虚型：益气健脾、化痰散结,肺脾气虚型：益气健脾、化痰散结,阴虚内热型：养阴清热、润肺化痰, 气阴两虚型：益气养阴、清热化痰, 阴阳两虚型：滋阴温阳、消肿散结,气血瘀滞型：活血化瘀、理气消肿, 脾肾两虚型：健脾益肾，化痰解毒,六君子汤加减治疗。沙参麦冬汤合百合固金汤加减治疗。生脉饮合沙参麦冬汤加减治疗。沙参麦冬汤合赞育丹加减治疗。复元活血汤加减治疗。四君子合二仙汤加减。2 .在以上辨证治疗的基础上，可以增加解毒散结的相关治疗。3 .辨证选择中药注射液静脉滴注。4 .中药外敷疗法：五倍子粉外敷止汗：用五倍子粉1.5g与醋调成厚泥状敷脐，以收敛津液治疗盗汗、 自汗。皮硝外敷消肿：用皮硝适量外敷于皮下水肿之处，以淡渗消肿。隔姜艾灸提高免疫力：将生姜切成薄片，中间针刺数孔置关元穴施灸，每次15分钟, 以温补肾阳，提升免疫力。5 .其他疗法：穴位敷贴：取穴肺俞、肾俞、膻中、足三里、列缺等。6 .内科基础治疗，根据患者基础疾病选择用药。7 .护理：辨证施护。（四）标准住院日为21天。（五）进入路径标准。1 .第一诊断符合疾病编码。2 .心、肺、肝、肾等器官功能可以耐受全麻开胸手术。3 .当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程 实施时，可以进入路径。（六）术前准备W6天。4 .必需的检查工程：（1）血常规、尿常规、大便常规；（2）凝血功能、血型、肝功能、肾功能、电解质、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾 滋病、梅毒等）；（3）肺功能、心电图、动脉血气分析；（4）痰细胞学检查、纤维支气管镜检查；（5）影像学检查：X线胸片、胸部CT （平扫+增强扫描）、腹部超声或腹部CT、全身 骨扫描、头颅MRI或增强CT。5 .根据患者病情，可选择以下工程：（1）纵隔镜或EBUS；（2）经皮肺穿刺活检；（3）超声心动图，24小时动态心电图；（4）肿瘤标志物；（5）心脑血管疾病相关检查。6 .术前风险评估。（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。抗菌药物使用应按照抗菌药物临床应用指导原那么（卫医发（2004） 285号）执行。术前30分预防性使用抗菌药物。（A）手术日为入院W7天。1 .麻醉方式：气管插管静脉复合全身麻醉。2 .手术耗材：根据患者病情，可能使用吻合器和闭合器。3 .术中用药：抗菌药物。4 .输血：视术中出血情况而定。5 .病理：冰冻切片。（九）术后住院恢复14天。6 .必须复查的工程：（1）血常规、肝功能、肾功能、电解质；（2）胸片（术后第一天和拔胸腔闭式引流管之前各一次），必要时可行胸部CT。（3）病理检查参照卫生部原发性肺癌诊疗规范（2011年版）。7 .术后预防性使用抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原那么（卫医发2004） 285 号）执行。根据患者病情变化，调整抗菌药物用药时间及种类。（十）出院标准。1 .切口愈合良好，或门诊可处理的愈合不良切口。2 .生命体征平稳。（十一）变异及原因分析。.1 .有影响手术的合并疾病，术前需要进行相关的诊断和治疗。2 .术后出现肺部感染、呼吸功能衰竭、心脏功能衰竭、支气管胸膜瘦等并发症，需要延 长治疗时间或费用超出参考费用标准。3 .高级职称医师认可的变异原因。4 .患者以及其他方面的原因。（十二）参考费用标准：4-8万元肺积（肺、气管占位性病变/恶性肿瘤）手术临床路径表单适用对象：第一诊断中医为肺癌病/积聚病（TCD： BNA060/BNG040）；西医为：肺、气管占位 性病变/恶性肿瘤等 ICD-10： C34. 900-902/C34. 000/C34. x00/R91. xO3/D38. 105/D38. 101）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日：12-21天时间住院第1天住院第2-6天（术前日）住院第4-7天（手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 完成病历书写 开化验单及检查申请单 主管医师查房 初步诊断 中医四诊信息采集 进行中医症候判断 调整中药处方 中药治疗 上级医师查房 术前准备 临床分期与术前评估 术前讨论，确定手术方案 根据病情需要，完成相关科室会诊 住院医师完成病程日志及术前小 结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协 议书、输血同意书、授权委托同意 书 中医四诊信息采集 进行中医症候判断 调整中药处方 中药治疗 术前留置尿管 手术 术者完成手术记录 住院医师完成术后病程 上级医师查房 观察生命体征 向患者及家属交代病情及术 后考前须知 中医四诊信息采集 进行中医症候判断 调整中药处方 中药治疗重 点 医 嘱长期医嘱： 外科二级护理 普食 中药治疗 西药治疗临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 凝血功能、血型、肝功能、肾 功能、电解质、感染性疾病筛 查 肺功能、动脉血气分析 心电图 痰细胞学检查、纤维支气管镜 检查 影像学检查：胸片、胸部CT, 腹部超声或CT、全身骨扫描、 头颅MRI或CT长期医嘱： 雾化吸入 辨证选择口服中药汤剂 辨证选择中成药、中药针剂 患者既往疾病基础用药 其它治疗方法 西药治疗临时医嘱： 明日全麻下拟行 肺局部切除术肺叶切除术 全肺切除术开胸探查术 术前6小时禁食水 术前晚灌肠 术前备皮 备血 术前镇静药物（酌情） 备术中抗菌药物 其他特殊医嘱 必要时：纵隔镜、24小时动态心电 图、超声心动图、经皮肺穿刺活检 等长期疾嘱. 外科术后护理常规 特级或一级护理 清醒后6小时进流食 吸氧 体温、心电、血压、呼吸、 脉搏、血氧饱和度监测 胸管引流记量 持续导尿，记24小时出入量 雾化吸入 预防性应用抗菌药物 镇痛药物（酌情） 西药治疗临时医嘱： 其他特殊医嘱主要 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估 辅助戒烟 宣教、备皮等术前准备 提醒患者术前禁食水 呼吸功能锻炼 观察病情变化 术后心理和生活护理 保持呼吸道通畅情异录 病变记口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.护士 签名医师 签名时间住院5-8天 （术后第1日）住院6-12天 （术后第2-7日）住院13-21天（术后第8T4日，出院日）主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 住院医师完成病历书写 观察胸腔引流情况 注意生命体征及肺部呼吸音 鼓励并协助患者排痰 必要时纤支镜吸痰 中医四诊信息采集 进行中医症候判断 调整中药处方 中药治疗 上级医生查房 住院医生完成病历书写 视病情复查血常规、血生化及胸片 视胸腔引流及肺复张情况拔除胸 腔引流管并切口换药 必要时纤支镜吸痰 视情况停用或调整抗菌药物 中医四诊信息采集 进行中医症候判断 调整中药处方 中药治疗 切口拆线 上级医师查房，明确是否出院 住院医生完成出院小结、病历首 页等 向患者及家属交代出院后注意 事项 根据术后病理确定术后治疗方 案 中医四诊信息采集 进行中医症候判断 调整中药处方 中药治疗重 点 医 嘱长期医嘱： 外科一级护理 普食 辨证选择口服中药汤剂 辨证选择中成药、中药针剂 患者既往疾病基础用药 其它治疗方法 西药治疗临时医嘱： 血常规、肝肾功能、电解质 胸片 其他特殊医嘱长期医嘱： 外科二级护理 停胸腔闭式引流计量 停记尿量、停吸氧、停心电监护 停雾化 停抗菌药物 辨证选择口服中药汤剂 辨证选择中成药、中药针剂 患者既往疾病基础用药 其它治疗方法 西药治疗临时医嘱： 拔胸腔闭式引流管 拔除尿管 切口换药 复查胸片或胸CT、血常规、肝肾功 能、电解质（酌情） 其他特殊医嘱临时医嘱： 切口拆线 切口换药 通知出院 出院带药 定期复诊主要 护理 工作 观察患者病情 心理与生活护理 协助患者咳痰 观察患者病情 心理与生活护理 协助患者咳痰 观察病情变化 心理和生活护理 术后康复指导病情 变异 记录无口有，原因：1.2.口无口有，原因：1.2.无有，原因：1.2.护士 签名医师 签名