中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023）要点.docx

中国继发性高血压临床筛查多学科专家共识（2023 ）要点近三十年来，随着人民物质生活水平的不断提高，以及全社会人口老龄化 进程的日益加快，心血管疾病发病率和死亡率呈明显上升趋势，已成为影 响我国人民健康的头号危险因素。我国每年约350万人死于心血管疾病, 提高心血管疾病的防治水平已被列入"健康中国2030”规划纲要。高血压 是最常见的心血管疾病之一。中国高血压患者近3亿，其中10%15% 是继发性高血压。我国目前高血压患者知晓率47% ,治疗率41% ,控制 率只有18%o青年顽固性高血压有40%属于继发性高血压。在基层医疗 机构，继发性高血压认识严重不足，筛查不规范，漏诊、误诊比较常见。 对于提高高血压，尤其继发性高血压的诊断率、知晓率和控制率，出台"继 发性高血压临床筛查规范”具有十分重要的临床意义。1 继发性高血压临床筛查方法和手段筛查对象继发性高血压是病因明确的高血压，当查出病因，并有效去除或控制病因 后，作为继发症状的高血压可被治愈或明显缓解。对继发性高血压的筛查、 鉴别成为高血压诊断评估和治疗的重要内容。临床上，当患者有相应临床 表现、体格检查线索，或是难治性高血压时，建议筛查、排除继发性高血 压。高血压达级或以上，伴有明确的冠心病、四肢动脉狭窄、颈动脉狭窄等; （2 ）高血压合并轻度低血钾;（3）脐周血管杂音伴有高血压;（4）既往 高血压可控制，降压药未变情况下突然血压难以控制；（5）顽固性或恶性 高血压；（6）重度高血压患者左心室射血分数正常，但反复出现一过性肺 水肿；（7）难以用其他原因解释的肾功能不全或非对称性肾萎缩；（8）服 用ACEI或ARB后出现血肌酊明显升高或伴有血压下降。当高血压患者具 备以上一项或多项临床线索时需要高度警惕肾动脉狭窄（RAS ）,进行专业 检查，以明确诊断。252病因学 一般分为两类：动脉粥样硬化性和非动脉粥样硬化性。动脉粥样硬化性RAS诊断标准：（1 ）至少具有1个动脉粥样硬化的危险 因素（肥胖、糖尿病、高脂血症、年龄40岁、长期吸烟1（2）至少具 有2项动脉粥样硬化的影像学表现肾动脉锥形狭窄或闭塞偏心性狭窄， 不规则斑块，钙化，主要累及肾动脉近段及开口；腹部其他血管动脉粥样 硬化的表现X大动脉炎性RAS诊断标准：（1 ）发病年龄40岁，女性 多见。（2 ）具有血管受累部位的症状和（或）体征（受累器官供血不足、 病变血管狭窄相关体征、急性期可出现受累血管疼痛和炎症指标明显升 高I （ 3 ）双功能超声检查、CTA、MRA或肾动脉造影发现特征性的病变 影像，这种病变影像综合分型，见表9。2.53 解剖和病理生理评估肾血管性高血压的诊断 RAS的诊断应该包括：(1 )病因诊断; (2 )解剖诊断;(3)病理生理诊断。肾血管性高血压的诊断依据：(1 ) 肾动脉病变：影像检查显示肾动脉主干和(或)一级分支狭窄(2 50% ), 狭窄两端收缩压差>20mmHg或平均压差>10mmHg。( 2 )高血压：持 续增高，多数达或级,<60岁的患者大多收缩压和舒张压同时升高，但老 年患者可仅有收缩压升高 对ACEI或ARB的反应敏感，降压幅度大；RAS 解除后血压明显下降或治愈。(3)病变侧肾发生明显血流量下降，肾小球 滤过率下降，甚至肾萎缩。(4 )病变侧肾因缺血诱发肾素分泌明显增加， 可导致继发性高醛固酮血症。2.6 甲状腺疾病与高血压心血管系统也是甲状腺素作用的主要靶器官之一，对心脏和血管的作用机 制复杂，至今仍无确切的机制。2.7 阻塞性睡眠呼吸暂停低通气综合征(OSAHS )与高血压筛查对象 根据国内外指南建议，高血压患者如果合并有以下情 况的，需要及时进行OSAHS筛查。(1 )肥胖(BMI>28kg/m2 );(2) 鼻咽及颌面部解剖结构异常:(3)睡眠过程中打鼾，白天嗜睡明显，晨起 头痛、口干；(4)难治性高血压或隐匿性高血压，晨起高血压或血压节律 呈非杓型"或"反杓型改变的高血压；(5)夜间反复发作难以控制的心绞 痛；(6 )夜间难以纠正的心律失常;(7)难治性充血性心力衰竭；(8 )难 治性糖尿病及胰岛素抵抗；(9 )不明原因的肺动脉高压；(10)不明原因 的夜间憋醒或夜间发作性疾病。2.7.1 多种重要的筛查工具肾素分泌瘤肾素分泌瘤又称为肾小球旁细胞瘤、血管外皮细胞瘤、原发性肾素增多症, 简称肾素瘤。它是一种罕见的良性肾球旁细胞肿瘤，因其瘤细胞可分泌大 量肾素，引起继发性醛固酮增高，临床上主要表现为严重高血压、低钾血 症等症状。2.7.2 实验室检查(1 ) PRA 测定:(2 )血生化：(3 )尿液:(4 )肾静脉肾素比值(RVRR )测定:2.7.3 影像学检查可检出肾脏占位病变，对外科治疗有帮助。2.83选择性肾动脉造影可显示肾动脉及其分支血管情况，目前被认 为是诊断肾血管病的金标准，可明确诊断或除外RAS导致的肾血管性高血 压。1.1.4 其它检查诊断 肾素分泌瘤是继发性高血压的罕见病因，其诊断主要依靠 临床表现、实验室与影像学检查以及一些特殊的辅助检查，尤其对继发性 高血压伴低钾血症的年轻患者，应进行系统检查分析以确立诊断。2.9 高原性高血压高原地区高血压患者的血压波动趋势是血压昼夜生理节律减少或消失， 24h血压波动范围大，其中以舒张压升高更为显著，夜间血压下降不明显。 高血压患者急进高原后其24h动态血压较平原时明显升高，且夜间血压下 降不明显。2.10 主动脉缩窄与高血压临床表现与筛查主动脉缩窄的临床表现取决于病变的位置与 严重程度。主动脉缩窄患者临床表现：症状包括头痛、鼻出血、运动不耐 受、头晕、双腿跛行、腹型心绞痛、颅内出血和心力衰竭，体格检查包括 上肢高血压、上肢血压高于下肢血压、下肢动脉搏动弱或无股动脉搏动、臂 -股延迟明显、无移位心尖脉冲、响亮的第二心音、收缩期射血滴答声和收 缩中期杂音，如果合并二尖瓣收缩或持续杂音从侧支辐射到肩胛骨或胸部 以上。2.10.1 诊断要点（1 ）主动脉缩窄合并高血压的诊断通常可以通过临床 评估，尤其是体检来进行。初诊高血压患者或者原来血压稳定的老年高血 压患者出现血压难以控制、心力衰竭、下肢发凉、发冷等表现时，应该测 量四肢血压及动态血压；重点要检查双侧槎动脉、股动脉、足背动脉搏动； 如果上肢血压明显高于下肢血压，或者双侧股动脉与足背动脉搏动减弱, 临床高度怀疑主动脉缩窄合并高血压。（2）主动脉超声检查有可能发现一 些主动脉缩窄的直接证据或者间接证据，但是阳性率可能不高。对于上、 下肢收缩压压差20mmHg （上肢血压高于下肢血压）,且伴有超声影像 学改变者，可考虑诊断为主动脉缩窄合并高血压。（3 ）增强CT是诊断主 要手段，可以确定病变程度和部位等。影像显示大动脉管腔不光整，管壁 不规则增厚并向管腔内突出形成低密度充盈缺损，或可见低密度影突向管 腔外，斑块密度均匀或不均匀，一般无强化。血栓表现为管壁边缘无强化 的弧形低密度影，边缘较光整。管腔可因粥样硬化斑块及血栓形成而出现 不同程度的狭窄或闭塞，可见周围侧支循环形成。（4 ）升、降主动脉造影 和主动脉内跨缩窄的导管连续测压诊断是金标准。2.11 妊娠期高血压疾病（HDP）HDP是重要的妊娠期不良心血管风险暴露，是全世界孕产妇和围产儿死亡 的主要原因之一。在临床诊治过程中，强调早预警、早发现和早干预。2.11.1 蛋白尿的检测 所有孕妇每次产前检查时均应检测尿蛋白或尿 常规。2.11.2 辅助检查肥胖与高血压肥胖相关性高血压发病机制包括：（1 ）肾脏受压；（2 ）肾素-血管紧张素-醛固酮系统激活；（3）心输出量增加；（4 ）增加交感神经系统活动;（5）其它，如利钠肽缺乏、肾脏慢性纤维化、大脑黑素皮质激素系统的激活、血脂异常、胰岛素抵抗等都与肥胖相关性高血压具有相关性。2.12 药物性高血压非高血压患者因正常用药所引起的诊所血压超过正常值收缩压2140mmHg禾口或 舒张压290mmHg的血压升高称之为药物性高血压。药物性高血压的预防重于治疗。一旦使用可能引起高血压药物，则应注意 监测血压，必要时结合实验室检查和指标，通常，引起高血压的药物是可 以停用的，大多数患者停药或减量后，血压可恢复正常，但有时也需要降 压药物单独或联合使用控制血压，见表12。2.13 大动脉炎与高血压临床表现与初步筛查 Numano分型根据不同的受累血管将大 动脉炎分为5型：大动脉炎患者的受累血管可有压痛、搏动减弱甚至消失、血管杂音等表现。通过临床表现初步诊断大动脉炎后方可进行大动脉炎相关高血压的筛 查，以下特点能够帮助识别大动脉炎相关高血压的高危人群：(1 )年龄: 年龄40岁；(2 )高血压表现：多表现为难治性高血压、高血压急症以及 无法明确病因的高血压；(3)血管表现：体格检查发现两侧脉搏不对称、 无脉或血管杂音，严重者可出现肺动脉高压及主动脉破裂等并发症；(4) 肾脏表现：可有不明原因的肾萎缩，或两侧肾脏不对称；(5)心脏表现: 炎症累及冠状动脉开口时可表现为心绞痛及心肌梗死，累及主动脉瓣时可 引起主动脉瓣关闭不全，疾病进展后可因主动脉瓣关闭不全、心绞痛及心 肌梗死等引起心力衰竭；(6)全身表现：不明原因的发热、颈痛、背痛、胸痛、腹痛等。2.13.1 影像学检查实验室检查大动脉炎患者可出现抗核抗体、抗中性粒细胞胞浆 抗体、IgG4等风湿免疫指标异常升高，于急性期或活动期时可有血白细 胞、血小板计数升高，血沉增快,C反应蛋白升高等非特异性血清学改变。2.14 颅内肿瘤与高血压脑肿瘤发展过快，或者是体积过大，可能会引起高血压。不少患者会导致 高血压，出现各种不适反应，出现剧烈的头疼、头晕、恶心、呕吐以及后 期的视神经乳头水肿症状。2.15 Liddle综合征与高血压实验室检查典型的Liddle综合征的化验检查呈低钾血症、代 谢性碱中毒、低PRA和低PAC0表现为严重肾性失钾,血K+浓度可降 低至I2.43.5mmol/L ,而血醛固酮不高或降低，尿17-羟和17-酮类固 醇及ACTH试验均正常，尿Na +明显减少，可达80mme)l/24h ,唾液及 汗液中Na+/K+比值正常或稍高，粪K+正常。2.15.1 诊断 根据临床表现及实验室检查，结合家族病史,并在排除其 他引起高血压及失钾性疾病的基础上可以考虑初步诊断Liddle综合征。遇到以下情况时要进行全面详尽的筛查：（1）血压中、重度升高的年轻 高血压患者；（2 ）舒张压高于100 mmHg的老年高血压患者（年龄265 岁）；（3 ）症状、体征或实验室检查有怀疑线索，例如肢体脉搏搏动不对 称性减弱或缺失，腹部听到粗糙的血管杂音，既往患有肾脏疾病史等i 4 ） 不明原因的高血压伴低血钾；（5 ）发生与高血压程度不相称的靶器官损伤;（6）降压药物联合治疗效果差，或者治疗过程中血压曾经控制良好但近 期内又明显升高；（7）急进性或恶性高血压患者。1.2 常见疾病和病因多种疾病或原因可导致高血压，有些是常见原因，有些则相对罕见。1.3 筛查路径常见的筛查方法和手段详细询问病史体格检查1.1.1 一般实验室检查肾脏相关检查1.4.4 心脏相关检查内分泌相关检查多导睡眠监测心理测试问卷基因检测2常见继发性高血压临床特征肾实质性高血压由各种肾实质性疾病引起的高血压，统称肾实质性高血压。2.1.1 临床表现高血压的各种症状肾实质性高血压同样存在，不再赘 述。与同等水平的原发性高血压比较，肾实质性高血压较原发性高血压更易 进展成恶性高血压，发生率约为后者2倍。其中，IgA肾病特别是增生硬 化或硬化性IgA肾病继发恶性高血压尤为常见。与原发性恶性高血压比较, 肾实质性恶性高血压预后更差。肾实质性高血压的眼底病变常较重，心、脑血管并发症常更易发生。2.1.2 诊断肾实质性高血压的诊断，依赖于肾脏疾病，通过蛋白尿、血尿、肾功能异常、肾小球滤过率降低、肾脏大小、形态异常进行诊断, 必要时行肾脏病理穿刺活检。同时需要与高血压引起的肾脏损害相鉴别。 前者肾脏病变的发生常先于高血压或与其同时出现，血压较高，且难以控 制，蛋白尿、血尿发生早、程度重，肾脏功能受损明显。2.2 原发性醛固酮增多症（PA ）流行病学 PA是指肾上腺皮质分泌过量的醛固酮，导致体内潴钠 排钾，血容量增多，肾素-血管紧张素系统活性受抑，临床主要表现为高血 压和（或）低血钾。对高血压特别是难治性高血压及新诊断高血压人群进 行PA的筛查对临床工作有着现实的指导意义。2.2.1 病因分型PA根据病因的不同可分为6型，见表3。2.2.2 诊断PA 早筛查、早诊断、早治疗非常重要，可以及早治愈和避 免PA相关疾病，因此确保分型诊断准确，对临床治疗意义重大。PA的诊 断分为三个步骤：筛查、确诊和分型定侧，对可疑的高血压患者应逐步进 行排查和确诊，发现可疑线索时，如不具备筛查条件，应积极推荐至条件 成熟的高血压中心或内分泌科进行PA的诊断，比较少见的FH需进一步 行基因诊断。2.2.3 筛查试验筛查人群 我国2020年PA专家共识推荐对以下高血压人群进 行筛查：（1 ）持续性高血压（150/100 mmHg 难治性高血压（联 合使用包括利尿剂在内的3种降压药物血压仍140/90mmHg ;或联合 使用4种及以上降压药物血压才能控制在140/90mmHg以下）；（2 ）高 血压合并自发性或利尿剂所致的低钾血症（3 ）高血压合并肾上腺瘤（4 ） 有早发性高血压家族史或早发（40岁）脑血管意外家族史的高血压患者;（5）PA患者中存在高血压的一级亲属;（6）高血压合并阻塞性呼吸睡眠 暂停者。2.242筛查方法国内外指南均推荐血浆醛固酮肾素比值（ARR ）作为首选筛查指标。2.2.4.2.1 筛查前准备采血条件景乡响ARR的因素2.2.43 确诊试验 ARR作为PA筛查试验有一定假阳性，必须选择一 种或几种确诊试验来避免PA被过度诊断。目前主要有4种确诊试验，包 括口服钠负荷试验、氟氢可的松抑制试验、SIT及CCT。这4项试验各有 其优缺点，临床医师可根据患者实际情况进行选择。224.4分型诊断临床医师不能仅依靠影像学表现来判定病变的类型, 而要结合生化指标及双侧肾上腺静脉采血（AVS ）结果进行综合分析。肾上腺CT扫描2.2.4.42 双侧AVS2.245基因分型2.3皮质醇增多症2.3.1 临床表现 皮质醇增多症可累及全身多个系统和器官，可引起多 种并发症，严重影响患者的生活质量和寿命。2.3.2 诊断对疑诊库欣综合征的患者，应仔细询问近期内有无使用肾上 腺糖皮质激素病史，包括口服、直肠用、吸入、外用或注射剂，尤其是含 有糖皮质激素的外用软膏、中药甘草和关节腔内或神经髓鞘内注射剂等, 以除外医源性（药源性）库欣综合征的可能。2.3.3 筛查对象（1 ）具有库欣综合征的临床表现，且进行性加重，特 别是有典型症状如向心性肥胖、满月脸、水牛背、多血质貌、肌病、紫纹、 瘀斑和皮肤变薄的患者；（2）年轻患者出现与年龄不相称的骨质疏松、高 血压、高血糖等；（3）患有肥胖、2型糖尿病、高血压、绝经后骨质疏松 症、焦虑症和抑郁症等，以及精神科症状不典型和（或）对常规精神科有 治疗抵抗的情况；（4 ）体重增加而身高百分位下降，身高发育明显迟缓的 儿童；（5）肾上腺意外瘤患者、任何肾上腺肿瘤、任何垂体腺瘤、任何可 能通过异位ACTH诱发库欣综合征的肿瘤。2.3.4 库欣综合征的定性检查所有疑诊库欣综合征的患者都需要进行 库欣综合征的定性检查，疑诊库欣综合征的筛查试验包括24h尿游离皮 质醵UFC 唾液皮质醇测定LNSC泗|定、过夜地塞米松抑制试脚ODST） 或小剂量地塞米松抑制试验（LDDTJ,23.4.1 24h UFC2.342 LNSC/午夜血浆皮质醇测定2.3.43 ODST23.4.4 经典 LDDT23.5库欣综合征的定位检查血浆ACTH浓度测定2.352 经典 HDDST23.5.3 CRH兴奋试验2.354 DDAVP兴奋试验影像学检查副神经节瘤（PPGL）2.4.1 PPGL的肿瘤/淋巴结/转移（TNM ）分期系统 PHEO/PGL统称 为PPGL,产生于交感神经和副交感神经系统神经崎来源的副神经节,常 具有神经内分泌激素功能。2.4.2 临床表现 PPGL常合成和分泌大量CA ,可引起患者动脉收缩引 发血压升高和代谢改变等一系列多系统临床症候群，可造成心、脑、肾等 重要器官严重并发症，见表7。临床表现取决于CA分泌与否，如肾上腺 素（E NE及多巴胺（DA ）的分泌类型、水平和释放模式，以及肿瘤发 生的解剖位置、大小和局部/远处受累程度。临床表现多样化，交感神经 PPGL包括PHEO和交感神经PGL常以分泌E和NE引起的症状为特征， 可伴发焦虑紧张，临床表现归纳为6"H"症状：高血压（hypertension 头痛（headache ）、心悸（heartconsciousness ）、高代谢状态 （hypermetabolism ）、高血糖（hyperglycemia 游口多汛 hyperhidrosis其中高血压是PPGL的主要临床表现（90% ），可为阵发性（25% 40% ）、 持续性高血压阵发性发作（50% ）或正常血压（5% 15% ）;约70%的 患者可合并体位性低血压。头痛（92% ）、心悸（73% ）和多汗（65% ） 三联征是PPGL高血压发作时最常见和典型的症状；同时具三联征患者 达 50%。2.4.3 实验室检查 主要测定CA（ E、NE、DA股其中间代谢产物MN、 NMN（MN及NMN并称MNs ）、3-甲氧基酪胺（3-MT ）和终末代谢 产物VMA、高香草酸（HVA ）; CA及其产物代谢过程，见图3。2.4.4 定位检查 首选CT作为PPGL肿瘤定位的影像检查。2.4.5 基因检测肾血管性高血压临床筛查要点在高血压人群中筛查的目标人群是：（1 ）持续