抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识（2023年版）要点.docx

抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的中国专家共识(2023年版)要点【摘要】 安全有效的抗凝是危重症患者肾脏替代治疗(RRT)成功的关 键，然而目前仍缺乏针对危重症患者RRT的抗凝指导和推荐。该共识由 国内肾脏病、危重医学以及检验医学专家共同讨论制定，结合该领域的最 新文献和国内外指南，介绍抗凝剂的作用机制和抗凝剂的选择，旨在指导 和规范危重症患者RRT中的抗凝技术应用。危重症患者病情严重、危急、多变，常合并多器官功能衰竭，急性肾损伤 (AKI)的发生率可高达50%。全身炎性反应综合征、多脏器功能障碍综 合征合并的重症AKI常需要体外多器官功能支持治疗。肾脏替代治疗(RRT )是器官支持治疗中的重要组成部分,安全有效的抗凝是RRT顺利 实施的关键，然而抗凝剂种类繁多，危重症患者抗凝需求不一，迄今仍缺 乏针对危重症患者RRT的抗凝指导和推荐。一、共识形成方法二、凝血生理及抗凝剂作用机制凝血反应是机体创伤后发生的组织修复，从而制止出血、维护血管完整性 和血液流动性的生理过程。血小板活化是凝血反应发生的必要条件，活化的凝血因子如a、a、a和凝血酶等 在钙离子存在的情况下结合于活化血小板膜表面磷脂，提高局部浓度，从 而使凝血反应得以高效进行。机体中抗凝系统主要由组织因子途径抑制物、抗凝血酶、蛋白C （ PC ）以 及蛋白S （ PS ）组成，分别通过抑制组织因子途径活化、灭活凝血因子酶 活性或辅酶活性发挥对凝血反应的调控作用。三、出凝血状态评估和抗凝剂选择（-）出凝血状态评估危重症患者行RRT前需详细询问既往病史，评估患者有无出血和血栓栓 塞性疾病的发生风险，可参考其他疾病情况下的评估标准，见表13。 同时，实验室指标同样有助于临床医师选择合适的抗凝方式，监测抗凝效 果，如常规监测活化部分凝血活酶时间（APTT）、活化凝血时间（ACT）. 凝血酶原时间（PT ）、凝血酶时间（TT ）、国际标准化比值、D-二聚体、 纤维蛋白降解产物（FDP ）、FIB等评估潜在出血倾向,血小板计数了解 血小板功能。（二）选择抗凝剂原则.无出血风险患者：间歇性血液透析（IHD ）推荐肝素、低分子肝素； 连续性肾脏替代治疗（CRRT ）推荐使用局部枸椽酸盐抗凝（RCA ），也 可选择肝素、低分子肝素等其他抗凝剂。1 .轻中度出血风险患者：推荐RCA ,也可选择小剂量肝素或低分子肝 素、甲磺酸蔡莫司他。2 .重度出血风险及活动性出血患者：推荐RCA ,也可选择甲磺酸蔡莫 司他等半衰期短且易被透析清除的抗凝剂，无抗凝剂模式仅用于其他抗凝 技术不可及的患者。3 .肝素诱导的血小板减少（HIT）患者：可选择阿加曲班、类肝素。4 .肝衰竭患者：RCA存在枸椽酸蓄积风险，如使用RCA建议采用枸椽 酸清除效率高的RRT模式，同时通过降低体外循环血流量减少枸襟酸负 荷；不建议使用阿加曲班；可选择甲磺酸蔡莫司他等半衰期短且易被透析 清除的抗凝剂；对于血小板显著降低、APTT明显延长且无条件使用RCA 的患者也可尝试无抗凝剂抗凝。抗凝剂的选择流程见图2。四、抗凝方法、剂量、监测及并发症处理（-）全身性抗凝1 .普通肝素:(1)分子结构及代谢：(2 )抗凝方法及监测：(3)并发症：2 .低分子肝素：(1 )分子结构及代谢：(2 )用法及监测：(3)并发症：3 .类肝素：(1 )分子结构及代谢：类肝素主要包括达那肝素和磺达肝癸钠。(2)用法及监测：(3)并发症:4 .凝血酶抑制剂：(1 )分子结构及代谢:(2 )用法及监测：(3)并发症：5 .甲磺酸蔡莫司他：(1 )分子结构及代谢:(2 )用法及监测：(3 )并发症：(二)局部抗凝. RCA :(1 )作用机制：(2)用法及监测:（3）并发症:1 .局部肝素抗凝：（三）无抗凝剂五、特殊危重症患者RRT的抗凝技术（-）脑卒中和脑外伤脑夕曲、脑出血的患者首选RCA ,尝试甲磺酸蔡莫司他等半衰期短且易被 透析清除的抗凝剂时需慎重，无抗凝剂抗凝仅用于其他抗凝方式不可及的 患者。大面积脑梗后仍有继发出血的风险，抗凝过程中需注意病情变化。CRRT对颅内压的影响小于IHD ,更适合此类患者。（二）心脏大手术接受心脏手术的RRT患者常联合使用体外膜肺氧合、心室辅助装置等，需 同时满足上述治疗的抗凝需求。（三）肝衰竭肝衰竭患者应评估出血风险，选择小剂量肝素、小剂量低分子肝素、RCA 或甲磺酸蔡莫司他等抗凝剂，但AT低下者慎用肝素和低分子肝素。使用 RCA需注意枸椽酸蓄积，不建议使用通过肝脏代谢的抗凝剂如阿加曲班。 对于血小板显著降低，APTT明显延长且无法使用RCA的患者也可尝试无 抗凝剂RRT。（四）C0VID-19相关的急性呼吸窘迫综合征在RRT时需要更大剂量的抗凝剂保证抗凝效果。（五）重症急性胰腺炎重症急性胰腺炎常因炎症因子、消化酶外渗、高脂血症等原因激活凝血级 联瀑布，引发患者高凝倾向,甚至出现门静脉血栓和DIC ,故RRT时不仅 需要更强的抗凝力度，在RRT间期继续全身抗凝也可为患者带来获益。甲 磺酸蔡莫司他对蛋白酶的抑制作用尤其适用于急性胰腺炎患者。（六）妊娠及产妇孕妇在妊娠期血液处于高凝状态，凝血因子、均增加，血小板略有 减少。妊娠晚期PT、APTT轻度缩短，血浆FIB及纤维蛋白溶酶增加，纤 溶活性降低，而分娩后纤溶活性迅速增高。故可适当增加抗凝剂剂量或使 用半衰期较长的抗凝剂，但围产期需密切监测，避免手术或操作出血。