康复科诊疗指南 (1).docx

混合型颈椎病【概述】混合型颈椎病是指颈椎间盘及椎间关节退变及继发改变，压迫或刺激了相邻的脊髓、神 经根、椎动脉、交感神经等两种或两种以上相关结构，引起了一系列相应的临床表现。【临床表现】1、神经根型颈椎病1）颈痛、颈部发僵：常最早出现，常伴肩部及肩胛骨内缘疼痛；2）上肢放射性疼痛和/或麻木：沿着神经根走行和支配区放射，颈部活动、咳嗽、喷嚏时 可加重；3）患侧上肢感觉沉重、握力减退，可有血管运动神经病症，如手部肿胀等；4）以三角麻痹为主要表现（无力、萎缩）。2、脊髓型颈椎病1）慢性起病，外伤后加重；2）四肢麻木无力、活动不灵活；3）上肢：持筷、系扣困难；4）下肢：行走不便、不稳、踩棉花感、瘫痪；5）括约肌功能障碍；6）尿频、尿急、排尿无力、尿不尽感、尿失禁、尿潴留。3、交感型颈椎病1）头部病症：头晕、头痛、注意力不集中；2）眼部病症：眼胀、视物不清、干涩等；3）耳部病症：耳鸣、耳堵、听力下降等；4）胃肠道病症：恶心、呕吐、腹胀、腹泻、消化不良等；5）心血管病症：心悸、心率变化、心律失常、血压变化；6）面部或某一肢体多汗、无汗、畏寒等；以上病症往往与体位或活动有明显关系，颈部活动或劳累时明显，休息时好转。4、椎动脉型颈椎病当颈椎出现节段性不稳定和椎间隙狭窄时，可以造成椎动脉扭曲并受到挤压；椎体边缘及 钩椎关节等处的骨赘可以直接压迫椎动脉，或刺激其周围的交感神经使椎动脉痉挛，出现椎 动脉血流瞬间变化，导致椎-基底动脉环供血缺乏而出现病症。（近些年指南已将该型颈椎病 剔除）【辅助检查】1、X线检查正位片可见钩椎关节变化及椎间隙狭窄；侧位片可见顺列不佳、反曲、椎间隙狭窄、 椎体前后缘骨赘等；过伸过屈位片可有节段性不稳定。2、CT检查可显示椎管形状及后纵韧带骨化，配合造影可显示硬膜囊、脊髓和神经受压情况。3、MRI检查可见清晰显示椎管内、脊髓内部的改变及脊髓受压部位及形态改变。【治疗及预防】（-）非手术治疗原那么1、颈部制动：病症较轻或站立活动时应佩戴颈托制动；病症较重或卧位休息时推荐平卧硬板床制动并使面肌运动障碍：面肌按摩、主动运动训练、电疗法、针灸等处理。1） 吞咽困难：采取坐位进食，吞咽动作训练，配合针灸治疗。严重者 鼻饲管进食。【参考文献】高一鹭，王文志.脑血管病流行病学研究进展J.中华神经科杂志，2015,48 （4）： 1、 中华医学会神经病学分会脑血管病学组，神经康复学组.中国卒中康复治疗指南简化版J.中华神经科杂志,2012,45 （3）： 201-204.DOI： 10.3760/cma.j.issn.l006-7876.2012.03.015.神经根型颈椎病【概述】神经根型颈椎病是指由于颈椎间盘、椎间关节退行性改变累及相应节段颈神经根而出现根性 压迫或刺激的相应病症和体征。其中退行性改变的病理特征主要为颈椎间盘退变突出、相应 节段椎体后缘骨赘形成或钩椎关节骨质增生等。其发病多为单侧，但亦可为双侧，多见于 40-60岁人群，起病缓慢，以长期伏案工作、机动车驾驶员及长时间低头等不良姿势者多发。 多数患者的自然病史具有自限性，病症可自行缓解。【临床表现】（-）病症1、特征性病症为单侧或双侧沿着神经根支配区的上肢麻木和（或）放射痛。2、颈部疼痛和发僵常为最早出现的病症，还可伴有肩部、肩胛内侧缘或胸背部疼痛，颈 部活动、咳嗽、喷嚏及深度呼吸时可使疼痛加重。3、颈部活动时可有弹响感。4、上肢自觉沉重，无力，有时持物坠落。5、可有血管运动神经的病症（手部肿胀感），晚期可有肌肉萎缩及肌束颤抖。（二）体征1、受累神经根所支配区感觉改变、肌力减弱、肌肉压痛和腱反射减弱或消失，痛点封闭 无明显效果。2、颈部僵直、活动受限，患侧颈部肌肉紧张，棘突、棘突旁、患侧背部的肌肉可有压痛, 椎间孔部可有压痛并可使上肢疼痛加重。3、臂丛神经牵拉试验：一手扶持颈部做对抗，另一手将患侧外展，反向牵拉，假设有患侧 上肢放射痛或麻木者为阳性。4、压颈试验/椎间孔挤压试验：患者头略后仰或偏向患侧，用手向下压迫头部，患侧上 肢出现放射痛者为阳性。5、颈部牵拉试验：上牵头颅，颈及臂痛有缓解者为阳性。6、头部叩击试验：一手平置于患者头部，另一手轻叩击手背。颈部不适、疼痛或上肢（一 侧或两侧）痛、酸麻者为阳性。7、定位神经根受压迫（在椎间孔区域为主）所导致神经损害的病症和体征表1 定位神经根受压迫（在椎间孔区域为主）所导致神经损害的病症和体征神经根疼痛部位感觉改变部位肌力减弱腱反射减退或消失C5肩部及上臂外侧上臂外侧三角肌、肱二头肌、冈上肌、冈下肌肱二头肌反射C6前臂梯侧拇指、食指肱二头肌、肱梯肌、腕伸肌肱梯肌反射C7前臂背侧中指肱三头肌、腕屈肌、指伸肌肱三头肌反射C8前臂尺侧环指、小指指屈肌（三）辅助检查1、X 线：病变节段椎间隙狭窄，椎体上、下缘及钩椎关节部骨质增生或形成骨赘；侧位片可见颈椎序 列改变；过伸、过屈侧位片可有颈椎不稳定；双斜位片可见颈椎椎间孔骨质增生或变窄。2、 MRI：病变节段椎间盘退变突出，后纵韧带、黄韧带增厚，椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨 赘改变。一侧或双侧神经根及局部硬膜囊受压，可伴有脊髓局部高信号改变。3、CT：可以显示病变节段椎体后缘、钩椎关节骨质增生或骨赘形成以及是否存在后纵韧带带 骨化情况。4、肌电图（EMC）对于MRI提示多节段病变患者，有助于明确责任神经节段；并有助于与其他神 经病变相鉴别。【诊断要点】1、存在定位性神经根性压迫表现，典型的根性病症和体征，且范围与颈脊 神经根所支配的区域一致。2、臂丛神经牵拉试验阳性。3、X线及CT检查提示由于颈椎退行性改变而形成神经根周围的骨质增生 或骨赘，或椎间孔狭窄表现；MRI检查提示神经根受压。4、除外肩周炎、胸廓出口综合征、网球肘及颈椎骨实质性病变（如TB、 肿瘤等）以上肢疼痛为主的疾患。需要说明和强调的是，神经根型颈椎病的诊断需要临床病症、体征和辅 助检查结果相互符合才能成立；颈痛伴或不伴双上肢根性病症时，应考虑 是否存在C4神经根颈椎病的可能。【鉴别诊断】（一）具有颈部、肩部及（或）上肢疼痛、麻木等表现的疾患1、颈肩部肌筋膜炎、肩周炎；为慢性劳损性疾病，与长时间的不良姿势和年龄有关；表现为非特异性 的肩臂部疼痛，可通过细致的体格检查、根性的疼痛及感觉异常鉴别。2、胸廓出口综合征由于颈丛神经根受到颈肋、束带、前斜角肌的压迫或锁骨下血管压迫C8、 T1神经根所致，下颈椎处的血管杂音和X线显示颈肋有助于诊断本病。3、进行性肌萎缩具有进行性、对称性、以近端为主的缓和性瘫痪和肌肉萎缩为特征性的下 运动神经元疾病，且具一定的遗传性；肌肉萎缩多自手的小肌肉开始，腱反射消 失，可伴诱发性背部“肌肉震颤”表现，但无感觉障碍；胸锁乳突肌肌电图有助 诊断。（二）其他类型的颈椎病1、颈型颈椎病：枕部及颈肩部疼痛，头颈活动受限，颈肌紧张，多无上肢病症；X线检查 可见颈椎序列改变及退行性变。2、脊髓型颈椎病上肢无力、不灵活，下肢无力、步态不稳，严重者伴有大小便功能障碍， 四肢腱反射亢进，肌张力增高，病理征阳性，MRI检查提示有明显的颈椎退行性 脊髓压迫。3、交感型颈椎病颈性眩晕并与体位改变相关，同时可有心悸、血压不稳或视物不清等多种 病症；X线检查可见颈椎椎间不稳表现。【治疗及预防】（二）非手术治疗原那么1、颈部制动：病症较轻或站立活动时应佩戴颈托制动；病症较重或卧位休息时推荐平卧硬板 床制动并使用低硬枕，治疗期间应尽可能卧床，并减少坐位时间及屈颈动作，时 限1-3周。2、物理治疗（选择性推荐）持续枕颌带牵引、针灸治疗、红外线、中医定向透药法、磁疗、冲击波、低频 脉冲电治疗等改善病症。3、药物治疗：有助于急性期减轻神经根型颈椎病引起的病症，建议时限2周。主要药物：（1） 非笛体消炎镇痛药物（NSAIDs）、COX-2抑制剂、阿片类止痛药物：（2）神经营 养药物；（3）肌肉松弛剂（选择性推荐）；（4）脱水药物；（类固醇类药物）；（6） 活血化瘀类中药。4、心理治疗：对于病程较长者应予以重视，必要时予抗抑郁治疗。（二）手术治疗：1、手术适应症：（1）颈肩痛明显，疼痛、麻木向一侧或双侧上肢放射持续8周以上经保守 治疗无效者，或患者明确要求；（2）颈肩痛及上肢的麻木、疼痛反复发作半年以 上，严重影响工作、生活，近期加重者；（3）有明显上肢放射痛、麻木，并伴一 侧肌肉萎缩及肌力下降，影像学检查显示病变节段颈椎间盘突出或椎体后缘、钩 椎关节骨赘形成压迫神经或硬膜囊者。2、手术禁忌证：（1）有严重内科疾病者；（2）年老体弱不能耐受手术者；（3）有精神疾患 或更年期神经官能症者；（4）有严重四肢广泛的肌肉萎缩及脊髓功能障碍者。3、手术方式：（1）颈前路开放手术；（2）颈后路开放手术；（3）经皮微创 手术。（三）预防1、防止或纠正不良体位姿势。2、适度的体育锻炼及功能训练。【参考文献】1、中华外科杂志。2015,53 （11）： 812-814.制定者:神经根型颈椎病诊疗规 范化研究专家组4、膝关节痛【概述】膝关节疼痛是临床上常见的病症之一，常常伴发膝关节肿胀、伸屈功能受限等。常见的原 因有膝关节骨关节炎或膝关节退行性病变、类风湿性关节炎、痛风性关节炎、外伤、肿瘤、 先天畸形等，上述问题都可损害关节结构，进而引起膝关节疼痛。【临床表现】1、关节疼痛：患者初期表现为间断性的轻中度疼痛，疼痛诱发原因有膝关节受凉、天气 变化、负重、膝关节活动增多等。随着病情进展，表现为膝关节活动程度相关的疼痛，主 要影响患者下蹲站起的动作和上下楼时的动作，严重者平地行走时也会疼痛。晚期的患者 那么表现为持续性的膝关节疼痛；影响患者的活动、睡眠及正常生活。膝关节处也会出现局 部压痛，且会伴有关节肿胀。2、关节畸形：老年患者常伴有骨质疏松，关节内骨容易出现赘生变化，同时也随着关节 软骨、半月板的退行性变，易导致膝内翻、膝外翻畸形以及旋转畸形，且关节畸形呈渐进 性开展。3、关节活动受限：老年膝关节0A患者表现为渐进性的膝关节活动受限，早期表现为活 动后可得到缓解的关节僵硬，时间一般不超过半小时，且长时间保持同一姿势改变姿势时 关节活动困难，中晚期关节活动受限明显加重，严重者出现关节绞锁，甚至致残。4、骨擦音：由于关节软骨破坏，关节面不再光滑平整，局部患者在膝关节活动时会出现 骨擦音或摩擦感。5、肌肉萎缩：老年膝关节0A患者常有膝关节疼痛，其体力活动就会减少，患肢功能水 平也会下降，从而导致患肢肌肉萎缩和力量下降。而肌肉萎缩和肌肉力量下降使得活动量 更少，从而陷入恶性循环，严重影响老年人的生活质量。【辅助检查】1、X线（1）关节骨骼边缘形成骨赘生物（2）可见关节软骨下骨硬化及囊性变（3）常可见关节间隙变窄2、MRI关节软骨变薄甚至缺损，骨髓水肿，关节积液，胭窝囊肿以及半月板变性和损伤3、实验室检查血常规、免疫复合物、血清补体等可正常，但急性发作期红细胞沉降率、C反响蛋 白、尿酸可升高。【诊断要点】1、结合上述病症及检查可确诊；2、除外其他原因引起的关节疼痛。【治疗及康复】1、基础治疗非药物治疗包括患者病情教育、生活方式教育、运动及理疗三个方面1）告知某些膝关节痛属于关节退行性改变，消除心理负担；2）生活方式教育：防止长时间行走、跑步、减少上下高层楼梯及长时间站立或跪 蹲姿势，对于肥胖患者应减重；3）运动及理疗：防止负重的基础上可进在非负重情况下做膝关节屈伸活动，亦可 有意识收缩股四头肌等活动。同时适当的理疗科改善局部血液循环，起到缓解疼 痛的作用，包括针灸、红外线、热疗、磁疗、超短波、推拿等治疗。2、药物治疗1） 口服NSAIDs类药物：如塞来昔布、艾瑞昔布、依托考昔等，但存在一定的胃 肠道及心血管风险性，可考虑外用贴剂；2）改善关节功能类：口服氨基葡萄糖、硫酸软骨素、地奥斯明等营养关节，改善 关节磨损，促进关节肿胀消退；3）其他类：对于病程长，抑郁焦虑患者酌情加抗焦虑药物。3、矫形器治疗1）限位型矫形器 2）可调式矫形器3）个性化智能动态矫形器4、手术治疗1）关节镜清理术2）关节软骨修复术3）膝关节周围截骨术4）膝关节局部置换 术5）全膝关节置换术【参考文献】1、中华医学会骨科学会关节外科学组,骨关节诊疗指南（2018年版）J.中华骨科 杂志，2018, 38 （12） :705-715.2、中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会，中国老年保健医学 杂志编辑委员会，2019,17 （1） :3-16.腰背肌筋膜炎【概述】腰背肌筋膜非特异性炎症，较多患者是由于脊柱疾患所致，其次为慢性损伤及致 痛性炎症（包括风湿病、病灶性毒素或免疫性疾患）所致。【临床表现】1、病症：腰背部、臀部等处的弥漫性疼痛，且以腰部两侧及骼崎上方最为明显。 疼痛性质以隐痛酸痛或胀痛为主，同时可伴有酸沉、僵硬、麻木等其他不适感觉。 疼痛可随时间、体位、气候和劳累程度发生改变。2、体征：腰背部、臀部等处有特定的压痛点，压痛点常可放射。触诊检查时， 在腰背部可摸到呈弥漫状分布的大小不等的结节或条索状物。【诊断要点】1、典型的临床表现及体征。2、X线检查常无特殊。3、0. 5%利多卡因做疼痛引发点封闭时疼痛可消失或缓解，【康复评定】1、疼痛评定。2、腰椎关节活动范围评定。3、腰背肌肌力的评定。4、行走能力的评定。5、日常生活活动能力（ADL）评定。【康复治疗】1、一般治疗 对有明显致病因素者，首先应去除诱因。2、药物治疗一般予以静滴和或口服活血通络、消炎止痛类药物，假设用中医中药, 治那么为舒筋活血、祛风散寒。3、物理治疗(1)针灸治疗:选取腰背部特定穴位及相关配穴，予以针刺、艾灸疗法。(2)光疗法1)红外线疗法,200-300W的红外线，腰部照射,20min/次，1次/d。(3)电疗法1)超短波疗法：两个电极并置于腰部，微热量，10T5min/次，2次/d, 15-20次为1疗程。2)调制中频电疗法：腰背部痛点并置，耐受量，20min,每次1-2次/d, 15-20 次为1疗程。(4)超声波疗法：于腰背部用接触移动法,声强L0T.5w/cm2, 10-15min/次, 1次/d, 15-20次为1疗程。(5)体外冲击波疗法：选取腰背部一个或多个压痛点，压力2. 03. Okpa,治疗 次数2000-4000次，频率15Hz,治疗隔天1次，4次为1疗程。(6)运动疗法，患者疼痛缓解后，应加强腰背肌训练，以防止疼痛复发，训练 方法同腰椎间盘突出症。【根据临床诊疗指南物理医学与康复分册(中华医学会编著人民卫生出版社 出版，2005年12月第1版)，由*市*区人民医院康复科讨论制订】腰背痛的诊疗指南【概述】腰背痛(low back pain, LBP)是一类严重影响患者生活质量的常见病症，可导致患 者运动功能障碍，甚至丧失生活自理能力。【临床表现】急性非特异性腰背痛临床表现多样，发病较急，多伴有机械性外力损害，如搬提重物、 扭转腰部等；疼痛程度多较为剧烈，可伴局限性或弥漫性压痛；腰椎活动多可引发腰背痛, 伴或不伴有下肢放射性疼痛；多数患者有腰部僵硬感、活动受限或协调能力下降。慢性非特异性腰背痛的临床表现多样，以腰背部、腰舐部疼痛为主要表现。多数患 者可同时存在腰部无力、僵硬感、活动受限或协调性下降，严重者可发生睡眠障碍。疼 痛病症多于卧床休息后减轻或消失，弯腰、久坐、久站后加重。经热敷、按摩等保守治 疗后疼痛病症多可暂时缓解。体格检查常可发现疼痛部位存在肌张力增高或明显局限性 压痛点(扳机点)。【诊断要点】1、典型的临床表现及体征。2、MRI在显示软组织方面具有独特优势，可区分椎间盘的髓核和纤维环、显示韧带。MRI 可直接从矢状位和冠状位显示椎管狭窄等情况。MRI不产生电离辐射，平安性较高，可用 于腰背痛的诊断、严重程度和恢复情况的评估、治疗目标的制定等。3、SPECT可用于全身性骨骼显像，明确不易被发现的骨折、感染、骨肿瘤以及肿瘤分期 4、骨密度检查可用于确定患者有无骨质疏松的情况，以排除骨质疏松性腰背痛。目前 常用的骨密度测量技术包括双能X线骨密度测量(DXA),四肢DXA(pDXA)和定量CT(QCT) 等。【治疗原那么】原那么急性期以缓解疼痛，改善活动度，改善功能，预防复发，防止向慢性转归。慢性期：改 善患者的躯体功能、恢复正常活动、预防残疾及维持工作能力。1、急性期：不强调卧床休息，研究显示，与维持正常活动的患者相比，卧床休息不仅对 患者没有益处，还可能产生不良影响。建议患者保持活动状态，可减少患者的功能 障碍、疼痛以及恢复正常工作的时间。不推荐特异性运动疗法如伸展运动、屈曲运 动等用于急性腰背痛治疗。药物治疗NSAIDs是临床较常选用的缓解疼痛药物，其临 床疗效较好，但需要注意防治胃肠道不良反响。不同NSAIDs的疗效无显著性差异。 NSAIDs无法有效缓解疼痛或者疗效不佳时建议加用肌松剂。2、慢性期：1、物理/康复治疗(1、运动疗法 主要形式包括主动运动和有氧运动。主 动运动包括运动控制训练、核心稳定训练、瑜伽以及普拉提等，有氧运动包括步行、 慢跑、骑自行车、太极拳等；2、物理治疗包括经皮神经电刺激、干扰电疗法、超声 波疗法、低强度激光疗法、短波透热疗法等；3、传统治疗：可辅以针灸治疗，但不建 议单独使用针灸治疗。可进行短期推拿治疗；4、有创治疗 包括封闭注射、射频消融、 脊柱融合术等)。2、药物治疗：常用的治疗药物包括非留体类抗炎药(NSAIDs). 肌松剂及麻醉类镇静剂等。腰背痛病症较重的患者更适合使用肌松剂和镇痛镇静类药 物，而功能障碍严重的患者较宜选择麻醉类镇静剂。【参考文献】1.许世波，王连成，李平.针灸治疗对慢性非特异性下背痛患者肌肉力量 和疼痛的影响.天津医科大学学报,2015, (2) : 176-179； 2.张雅坤，周玲君,郭振华, 等. 认知行为疗法在疼痛治疗中的运用现况及展望.中国疼痛医学杂志， 2003,9(3):163- 166.3林建强，龚艳菲，吴立红，等.卧床休息对急性非特异性腰 痛的影响J.中国康复理论与实践,2007, 13(3) :285-286o腰椎间盘突出症【概述】因腰椎间盘变性、纤维环破裂、髓核突出刺激或压迫神经根所表现的一种综合征, 是腰腿痛最常见的原因之一。腰椎间盘突出症中以L4-5、L5-S1间隙发病率最高, 约占90%-96%,多个腰椎间盘发病者仅占5%-22%。【临床表现】多数患者具有腰扭伤和/或腰痛病史，以后腰痛可缓解，而下肢痛明显，或两者 同时存在.腹压增高时下肢痛加剧，疼痛严重时患者可卧床不起翻身困难。较多 患者疼痛可反复发作，并伴随发作次数的增加而程度加重、持续时间延长，且发 作间隔时间缩短。同时可伴有小腿麻木感。突出物大且中为中央型时，可出现双 侧下肢痛。【诊断要点】1、典型的临床表现。2、体征(1)腰椎曲度异常，：见为腰椎生理曲度减小或消失，或有侧弯畸形，反侧突 的强制动作加重下肢痛病症，(2)腰部活动受限，前屈或向患侧侧屈活动明显受限，强制活动时可加重疼痛 病症。(3)压痛与放射痛，深压椎间盘突出部位的椎体棘突旁时，局部有明显疼痛并 可伴有放射性痛。(4)直腿抬高试验和/或加强试验阳性:直腿抬高60度以内即可出现坐骨神经 痛，称为直腿抬高试验阳性，直腿抬高试验阳性时，缓慢降低患肢高度，待疼痛 消失，再被动背曲患肢踝关节以牵拉坐骨神经，如又出现反射痛者称为加强试验 阳性。(5)屈颈实验与颈静脉压迫试验阳性。(6)股神经牵拉试验阳性，提示L2-4神经张力增加。(7)运动和感觉异常：坐骨神经受累时，腓肠肌张力减低,足拇背伸肌力减弱； 病程较长者，常有足背肌萎缩；股神经受累时，股四头肌肌力减弱，肌肉萎缩。 皮肤感觉在初期为感觉过敏，以后会迟钝或消失，改变区域与受累神经根相关。(8)腱反射改变：L5-S1神经根受压时，跟腱反射迟钝或消失；L3-4神经根受 压时，膝反射迟钝或消失。3、影像学检查(1) CT：可见椎间盘髓核向后、侧方突出，压迫硬膜囊或神经根。同时可显示 是否有椎管及侧隐窝狭窄等情况。(2)MRI：可显示椎间盘髓核突出及压迫硬膜囊或神经根等情况，同时可鉴别有 有无马尾肿瘤椎管狭窄等其他疾病。【康复评定】1、临床评定。2、疼痛评定。3、运动功能平评定 包括对患者的姿势、有无脊柱侧弯和骨盆不对称、腰椎和下 肢关节活动范围(ROM)、腹肌、背肌及下肢肌力、肌张力、步态、体能等工程 进行评定。4、日常生活活动能力评定。5、职业评定 详细了解患者的职业，特别是职业性质，如有无长期坐位作业、转 身活动作业、高负荷作业等。【康复治疗】1、制动 急性期宜制动，睡硬板床2-3周，减少病变部位的活动，以利于减轻局 部的炎症反响、消退突出部位的椎间盘水肿及还纳突出物。绝对卧床时间一般不 宜超过1周，也可采用腰围固定腰部，以减少腰椎的活动。2、药物治疗 可静滴和/或口服活血祛瘀通络、止痛、营养神经等药物，对局部 有明确痛点者，可进行封闭治疗，疼痛严重者，也可用能管、硬膜外封闭治疗。 3、物理治疗(1)针灸治疗:选取腰背部特定穴位及相关配穴，予以针刺、艾灸疗法。(2)腰椎牵引：一般认为有神经根刺激病症时即为适应证，可于急性期开始应 用，牵引重量一般从自身体重的60%开始，渐增到相当于自身体重或增减10%左 右，20-30min/次，1次/d, 一般认为采用趋宽屈膝，放松腰大肌的知识牵引较 为合理。(3)温热疗法1)红外线或蜡疗于腰部及患肢患侧下肢后侧，20-30niin/次，1次/d, 20 次为1疗程，多用于慢性期。(4)电疗法1）超短波疗法：腰腹部对置和/或腰与患侧小腿后并置，无热量，10 min/ 次，1次/d。2）调制中频电疗法：电极并置于下腰部，20min/次，2次/d, 15-20次为 1疗程。3）干扰电疗法：电极并致于下腰部两侧，差频90-lOOHz, O-lOOHz,各lOmin, 感觉阈，1次/d。（4）超声波疗法：下腰部及患肢后侧，接触移动法，声强L 0-1. 5w/cn）2 , 15-20min/次,1 次/d, 15-20 次为 1 疗程。（5）磁疗法：腰舐部及沿坐骨神经走行予以磁疗或磁振热，20min/次，1-2次 /dO（6）体外冲击波疗法：选取腰椎棘突间压痛点，压力2.03.0kpa,治疗次数 2000-4000次，频率15Hz,治疗隔天1次，4次为1疗程。（6）运动疗法1）脊柱柔韧性训练：患者座位保持骨盆不动，放松腰背肌肉做腰椎屈伸、左 右侧弯及左右旋转运动。运动速度平稳缓慢，幅度逐渐增大。防止引起疼痛感觉。2）腰背肌和腹肌肌力训练：腰背肌肌力训练：挺胸：仰卧位，双手支撑床 面，抬起胸部和肩部；“拱桥式”：仰卧位，双腿屈曲，抬起臀部，同时挺胸挺腰, 犹如拱桥。上背伸肌训练：俯卧位，先将头抬起，然后上身和头部抬起，保持 5-10s；燕飞式：俯卧位，腹下垫枕，使身体呈燕飞状，两手和上臂后伸，躯干 和下肢均同时用力后伸，两膝伸直，使头与下肢形成一水平线，保持5T0s,上 述每一动作重复10次，开始时重复次数宜少，以后酌情渐增，每日至少进行12 次。腹肌训练：抬头:仰卧位，双上肢平伸，上身和头部抬起，使背部离床。 下肢抬起：仰卧位，下肢并拢，抬起双下肢离开床面，以上姿势维持410s,重 复4-10次。【根据临床诊疗指南物理医学与康复分册（中华医学会编著人民卫生出版社 出版，2005年12月第1版），由*市*区人民医院康复科讨论制订】用低硬枕，治疗期间应尽可能卧床，并减少坐位时间及屈颈动作，时限1-3周。2、物理治疗（选择性推荐）持续枕颌带牵引、针灸治疗、红外线、中医定向透药法、磁疗、冲击波、低频脉冲电治疗 等改善病症。3、药物治疗：有助于急性期减轻神经根型颈椎病引起的病症，建议时限2周。主要药物：（1）非留体消 炎镇痛药物（NSAIDs）、COX-2抑制剂、阿片类止痛药物：（2）神经营养药物；（3）肌肉松 弛剂（选择性推荐）；（4）脱水药物；（类固醇类药物）；（6）活血化瘀类中药。4、心理治疗：对于病程较长者应予以重视，必要时予抗抑郁治疗。（二）手术治疗：1、手术适应症：（1）颈肩痛明显，疼痛、麻木向一侧或双侧上肢放射持续8周以上经保守治疗无效者, 或患者明确要求；（2）颈肩痛及上肢的麻木、疼痛反复发作半年以上，严重影响工作、生活, 近期加重者；（3）有明显上肢放射痛、麻木，并伴一侧肌肉萎缩及肌力下降，影像学检查显 示病变节段颈椎间盘突出或椎体后缘、钩椎关节骨赘形成压迫神经或硬膜囊者。2、手术禁忌证：（1）有严重内科疾病者；（2）年老体弱不能耐受手术者；（3）有精神疾患或更年期神经 官能症者；（4）有严重四肢广泛的肌肉萎缩及脊髓功能障碍者。3、手术方式：（1）颈前路开放手术；（2）颈后路开放手术；（3）经皮微创手术。（三）预防1、防止或纠正不良体位姿势。2、适度的体育锻炼及功能训练。【参考文献】1、中华外科杂志。2015, 53 （11）： 812-814.脊髓损伤的诊疗指南【概述】脊髓损伤（spinal cord injury）是指由于外界直接或间接因素导致脊髓损伤，在损害的 相应节段出现各种运动、感觉和括约肌功能障碍，肌张力异常及病理反射等的相应改变。脊 髓损伤的程度和临床表现取决于原发性损伤的部位和性质。【诊断要点】1、临床表现（1）运动障碍：在脊髓休克期间表现为受伤平面以下出现驰缓性瘫痪，24w后逐渐演 变成痉挛性瘫痪，表现为肌张力增高，腱反射亢进，并出现病理性椎体束征，胸端脊髓损伤 表现为截瘫，颈段脊髓损伤那么表现为四肢瘫，上颈椎损伤的四肢瘫均为痉挛性瘫痪，下颈椎 损伤的四肢瘫由于脊髓颈膨大部位和神经根的毁损，上肢表现为驰缓性瘫痪，下肢仍以痉挛 性瘫痪为主。（2）感觉障碍：损伤平面以下感觉减弱、过敏或消失。（3）二便障碍：主要表现为失禁或潴留。（4）心理情绪障碍：主要为抑郁症或焦虑症。（5）日常生活能力障碍：表现在穿衣、梳洗、进食、洗澡及二便处理等方 面的能力减退。2、影像学检查 MRI等影像学检查可发现相应的脊髓损伤表现。【康复评定】1、脊髓休克的评定球海绵体反射是判断脊髓休克是否结束的指征之一，此反射的消失为 休克期，反射的再出现表示脊髓休克结束。有极少数正常人不出现该反射，圆锥损伤时也不 出现该反射。脊髓休克结束的另一指征是损伤水平以下出现任何感觉、运动或肌肉张力升高和痉挛。2、脊髓平面及程度确实定（1）感觉功能评定1）感觉评分：感觉检查主要检查身体两侧各自28个皮节的关键点。2）感觉平面确实定：感觉平面是指身体两侧具有正常感觉的最低脊髓节段。（2）运动功能评定1）运动评分：运动功能主要检查身体两侧各自10个肌节中的关键肌。2）运动平面确实定：运动平面是指身体两侧具有正常运动功能的最低脊髓节段。（3）损伤程度评定：根据ASIA损伤分级来判定脊髓损伤程度，具体见下表：分级损伤程度临床表现A 完全性损伤在舐段S4-S5区域无任何感觉和运动功能保存B 不完全性损伤损伤平面以下包括S4S5存在感觉功能，但无运动功能C 不完全性损伤损伤平面以下运动功能存在，且250%的关键肌肌力V3级D 不完全性损伤损伤平面以下运动功能存在，且250%的关键肌肌力23级E 正常感觉和运动功能3、其他功能评定关节活动度评定、平衡功能评定、肢体形态评定、疼痛评定、上肢功能评定（四肢瘫患者适 用）、日常生活活动（ADL）评定、泌尿功能评定、性功能评定，可步行者需进行步态分析。 4、精神心理评定 情绪评定、人格评定等。【康复治疗】1、适应症和禁忌症（1）适应症：无特殊禁忌的脊髓损伤患者。（2）禁忌症：生命体征不稳定，如发热（体温3800继续进展的患者，可以延迟开始康 复或暂停康复治疗。2、康复治疗目的（1）急性期的治疗目的：防止并发症，如呼吸道感染、尿路感染和压疮的发生；维持关节 活动度和肌肉软组织的正常长度，并对残存肌力或受损平面上的肢体进行肌力和耐力训练。（2）恢复期的治疗目的：提高肌力和耐力并保持肌肉软组织的功能，提高日常生活活动能 力，二便管理，注意发现和防范并发症。3、临床治疗（D脊髓损伤的治疗：1）延续性临床治疗：主要是神经营养药物应用，合并感染时选用抗生素等。2）对症支持治疗。（2）并发症的治疗1）肌痉挛：去除诱因，抗痉挛药物应用、物理因子治疗、肉毒毒素注射治疗、矫形器应用 等。2）疼痛：镇痛药物应用、物理因子治疗、神经肌肉阻滞术及理疗等。3）泌尿系统并发症：膀胱冲洗、膀胱功能训练、间歇导尿、抗生素应用等。4）肠道功能障碍：饮食调整、排便功能训练、润肠通便药物应用等。5）压疮：减压技术、换药、物理因子治疗、皮瓣移植手术等。6）体位性低血压：下肢弹性袜、弹性腹带、弹力绷带、调节血压药物应用等。7）自主神经反射异常：调节神经药物、物理因子治疗等。8）深静脉血栓：下肢弹性袜应用（预防）、抗凝治疗等。9）呼吸功能障碍：保持气道通畅，防治感染，呼吸训练等。10）异位骨化：药物治疗、物理因子治疗、必要时手术治疗等。11）骨质疏松：药物治疗、运动治疗、物理因子治疗等。4、康复治疗（1）运动治疗：急性期主要进行良肢位摆放、关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练等。稳定期康复阶段主要进行关节被动运动、肌肉牵伸、上肢残存肌肉的肌力训练、呼吸训练, 并进行转移功能训练（包括由仰卧至坐起，由床边坐至坐轮椅，向倾斜床过渡等训练）、平 衡功能训练（包括坐位平衡训练、垫上平衡训练、轮椅上的平衡训练）。后期除了继续进行肌力训练、平衡功能训练、转移训练以外，主要进行轮椅操作训练、站立行走功能训练。（2）物理因子治疗：选用超短波疗法、气压、磁疗、直流电、生物反响、神经肌肉电刺激（NMES）等治疗，促 进渗出物吸收，消除局部水肿，改善神经营养，促进神经纤维再生，以降低肌张力，防止肌 肉萎缩，改善血液循环等。（3）作业治疗1）床边训练：早期进行良肢位摆放，并行床边日常生活活动（ADL）训|练，内容包括床上翻身、坐位平衡、进食、修饰等。2）日常生活活动（ADL）训练：可进行床上翻身及坐位平衡训练，转移训练，及轮椅与床、 厕座、椅之间的转移训练和穿衣训练、入厕训练、洗澡训练等。3）轮椅训练：进行轮椅上减压、平地驱动、转移训练（轮椅与床、椅、厕座、浴缸、交通 工具等的转移），上肢功能比拟好的患者进行上下斜坡训练，截瘫患者需进行大轮平衡技术 训练。4）上肢功能训练：强化截瘫患者上肢肌力和增强四肢瘫患者上肢的残存肌力、维持和改善关节活动度（ROM）,四肢瘫患者进行手灵活性训练。5）耐力训练：进行必要的耐力训练，四肢瘫患者还需进行呼吸训练。6）辅助器具配置及使用训练：配置辅助器具并对患者进行辅助器具使用训练。7）功能训练指导：进行家庭康复指导、家居环境改造指导和环境适应训练。（4）行为心理治疗存在心理或行为障碍者需针对性进行心理疏导和行为训练，以改善其心理状态和对治疗的积极性。（5）传统康复治疗可采用中药、针灸、中医按摩等传统康复治疗方法。【参考文献上郭铁成，黄晓琳，尤春景，康复医学临床【M】.3版.北京：科学出版社，2013： 501-510.冷军，李丽，李万斌，等.不完全性脊髓损伤中医证候分级量化标准研究【J】.康复学报, 2016, 26 （1 ）： 15-19, 24o肩周炎【概述】是以发生于肩关节周围软组织的无菌性炎症为病理基础，表现为肩部疼痛和肩关 节运动功能障碍症候群的一种疾病。好发于中老年人，广义的肩周炎应包括肩峰 下滑囊炎、冈上肌腱炎、肩袖病变、肱二头肌长头腱炎及其腱鞘炎，喙突或喙肱 韧带炎、冻结肩、肩锁关节炎、肩峰下撞击综合征等多种疾患，狭义的肩周炎也 就是所谓的冻结肩。【临床表现】肩部疼痛多呈弥漫性，可向颈、背、臂、手放散，夜间或肩部疼痛时疼痛加重。 肩关节活动受限，穿衣、梳头、系裤、摸背等日常生活活动困难。【诊断要点】1、病症（1）疼痛：肩部疼痛多呈弥漫性，可向颈、背、臂、手放散，夜间或肩部疼痛 时疼痛加重。（2）活动受限：表现为穿衣、梳头、系裤、摸背等日常生活活动困难。2、体征：（1）肩关节活动功能障碍：表现肩关节各向的主动、被动活动范围减少，通常 以前屈上举、外展、外旋、后伸及后伸内旋屈肘活动的受限为著。（2）压痛：肱骨大结节、肱骨结节间沟、肩峰下喙突、肱二头肌腱附着处、大 小圆肌及肩胛骨外侧缘等压痛。（3）肌肉痉挛：可触及斜方肌、菱形肌、提肩胛肌等的痉挛及压痛。（4）肌肉萎缩肌力减弱：在后期肩周肌肉萎缩以肱二头肌、三角肌为著。【康复评定】1、疼痛评定。2、肩关节活动范围评定。3、日常生活活动能力（ADL）评定。【康复治疗】1、药物治疗一般予以静滴和或口服活血通络、消炎镇痛类药物；在肩周痛点部 位进行局部封闭，可采用利多卡因加倍他米松等药物；中药可适当服用活血化瘀、 通经活络、散寒祛温药对症治疗。3、物理治疗（1）针灸治疗:选取肩关节周围特定穴位及相关配穴，予以针刺、艾灸疗法。（2）温热疗法：红外线、蜡疗等，用于慢性期。（3）电疗法1）超短波疗法，两个电极对置于患肩，微热量，15min/次，1次/d, 15-20 次为1疗程。2）调制中频电疗法：患肩前后对置，感觉阈，20min,每次1-2次/d, 15-20 次为1疗程。（4）超声波疗法:于腰背部用接触移动法,声强L0-L5w/cni2, 10-15min/次, 1次/d, 15-20次为1疗程。（5）体外冲击波疗法：选取肩周一个或多个压痛点，压力2. 03.Okpa,治疗次 数2000-4000次，频率15Hz,治疗隔天1次，4次为1疗程。（6）磁疗法：置于患肩，20min,2次/d。（7）运动疗法1)徒手操：立位进行。摆动：腰前曲，上肢自然下垂，做前后、左右摆动 及画圈动作。爬墙：面对墙或侧对墙，足距墙一定距离，将患肢前屈上举或外 展上举以手触墙上移至最高处，重复进行。触墙：背靠墙，上肢靠拢体侧并贴 紧墙面，屈肘，用双拇指触墙，在反向触胸，反复进行。触头：双手体前相握, 前屈上举过头，触头枕部。触腰:双手背后相卧，以健侧带动患侧内收，再以 拇指沿腰椎棘突上移至最高处，反复进行。2)绕环：面对肩关节回转训练器，调整手柄在滑动杆上的位置，使患肢伸直 坐绕环回转动作。【根据临床诊疗指南物理医学与康复分册(中华医学会编著人民卫生出版社 出版，2005年12月第1版)，由*市*区人民医院康复科讨论制订】偏瘫(脑卒中)的诊疗指南【概述】脑卒中，又称脑血管意外，是一组由各种不同病因引起的脑部血管性疾病 的总称，分为出血性(脑出血，蛛网膜下腔出血)和缺血性(短暂性脑缺 血发作、脑血栓形成和脑栓塞)两大类，临床以起病急骤与出现局灶性神 经功能