软组织挫伤记录.docx

2015-04-19 19:57分首次病程记录患者刘超，男，24岁，江西省*县旭日镇旭日村，因腰痛6年余，伴左下肢疼痛、麻 木1年入院。一、病例特点：(1)因车祸致左下肢肿胀、疼痛2小时余入院。(2)患者自诉2小时前外出不慎被车撞伤致左下肢多处疼痛，肿胀，皮肤多处擦伤，足 背疼痛最为明显，受伤当时头昏，无恶心呕吐、活动性出血等不适，立即来我院就诊，门诊 行X片示1、骨盆正位片未见明显异常；2、左髓关节、左膝关节及左踝关节正侧位片未见 明显异常。遂拟“软组织挫伤”收入住院治疗，起病以来，患者精神食欲尚可，大小便正常。(3)体格检查：体温:36.5,脉搏：60次/分，呼吸：20次/分，血压：100/70mmHgo 自主体位，左下肢多处疼痛、皮肤擦伤，足背肿胀明显，局部青紫，有压痛，未触及明显骨 擦感，足背动脉搏动正常，关节活动可。余肢体未见明显异常。(4)辅助检查：2015年4月19日我院X线示：1、骨盆正位片未见明显异常；2、左髓 关节、左膝关节及左踝关节正侧位片未见明显异常。二、拟诊讨论：初步诊断：软组织挫伤 诊断依据：(1)因车祸致左下肢肿胀、疼痛2小时余入院。(2)体格检查：体温:36.5,脉搏：60次/分，呼吸：20次/分，血压：100/70mmHg。 自主体位，左下肢多处疼痛、皮肤擦伤，足背肿胀明显，局部青紫，有压痛，未触及明显骨 擦感，足背动脉搏动正常，关节活动可。余肢体未见明显异常。(3)辅助检查：2015年4月19日我院X线示：1、骨盆正位片未见明显异常；2、左髓 关节、左膝关节及左踝关节正侧位片未见明显异常。鉴别诊断：(1)左下肢多处骨折：有明显外伤史，多伴有疼痛，局部肿胀，畸形，查体骨擦 感，X线可助鉴别。(2)骨病：患者无外伤史，局部有疼痛，起病缓慢，X线、ct可助鉴别。(3)骨盆骨折：多见于高能量损伤后局部肿痛伴活动受限，骨盆区可见肿胀，皮 下瘀斑形成，骨盆挤压分离试验阳性，放射学检查可证实诊断。三、诊疗计划：(1)卧床休息。(2)完善相关检查(三大常规，小生化、心电图等)。(3)给予消肿对症支持治疗。(4)密切观察病情，如有变化及时调整医嘱。医师签名：徐坤云2015-04-19 20:05分医患沟通记录患者刘超，男，24岁，江西省*县旭日镇旭日村，因腰痛6年余，伴左下肢疼痛、麻 木1年入院。体格检查：体温：36.5,脉搏：60次/分，呼吸：20次/分，血压：100/70mmHgo 自主体位，左下肢多处疼痛、皮肤擦伤，足背肿胀明显，局部青紫，有压痛，未触及明显骨 擦感，足背动脉搏动正常，关节活动可。余肢体未见明显异常。辅助检查：2015年4月19 日我院X线示：1、骨盆正位片未见明显异常；2、左髓关节、左膝关节及左踝关节正侧位 片未见明显异常。入院诊断：软组织挫伤。与患者及家属交代病情及治疗方案，患者及家 属表示知情并同意治疗方案。医师签名：徐坤云