第四节-胃炎和消化性溃疡.docx

第四节胃炎和消化性溃疡一、胃炎胃炎（gastritis）是指由各种物理性、化学性或生物性有害因子引起的胃黏膜或胃壁炎性改 变的一种疾病。根据病程分急性和慢性两种，后者发病率高。【病因和发病机制】.急性胃炎多为继发性，可由严重感染、休克、缺血缺氧、颅内损伤、严重烧伤、呼吸衰 竭和其它危重疾病所致的应激反响（又称胃肠功能障碍/衰竭）引起。误服毒性物质和腐蚀 剂，摄入由细菌及其毒素污染的食物，服用对胃黏膜有损害的药物（如阿司匹林等非俗体类 抗炎药），食物过敏，胃内异物，情绪波动、精神紧张和各种因素所致的变态反响等均能 引起胃黏膜的急性炎症。1 .慢性胃炎是有害因子长期反复作用于胃黏膜引起损伤的结果，小儿慢性胃炎中以浅表性 胃炎最常见，约占90%95%,萎缩性胃炎极少。病因迄今尚未完全明确，可能与以下因 素有关。（1）感染：已证实幽门螺杆菌（helicobater pylori, Hp）所致的胃内感染是胃炎的主要病因， 在活动性、重度胃炎中Hp检出率很高。慢性胃炎亦有家族聚集倾向也说明了 Hp在家族成 员间的传播。（2）胆汁反流：各种原因引起胃肠道动力异常，胃窦内容物滞留或十二指肠胃反流，反流 的胆盐刺激减低了胃黏膜对离子通透的屏障功能，使得胃液中氢离子得以反弥散进入胃黏膜 引起炎症。（3）长期服用刺激性食物和药物：如粗糙、过硬、过冷、过热、辛辣的食品，经常暴饮、 暴食、饮浓茶、咖啡，阿司匹林等非留体抗炎药及类固醇激素类药物。（4）精神神经因素：持续精神紧张、压力过大，可使消化道激素分泌异常。（5）全身慢性疾病影响：如慢性肾炎、尿毒症、重症糖尿病、肝胆系统疾病、类风湿性关 节炎、系统性红斑狼疮等。（6）其它因素：如环境、遗传、免疫、营养等因素均与发病有关。【临床表现】.急性胃炎发病急骤，轻者仅有食欲不振、腹痛、恶心、呕吐，严重者可出现呕血、黑便、 脱水、电解质及酸碱平衡紊乱。有感染者常伴有发热等全身中毒病症。1 .慢性胃炎常见病症为反复发作、无规律性的腹痛，疼痛经常出现于进食过程中或餐后， 多数位于上腹部、脐周，局部患儿部位不固定，轻者为间歇性隐痛或钝痛，严重者为剧烈绞 痛。常伴有食欲不振、恶心、呕吐、腹胀，继而影响营养状况及生长发育。胃黏膜糜烂出血 者伴呕血、黑便。【实验室检查】.胃镜检查为最有价值、平安、可靠的诊断手段。可直接观察胃黏膜病变及其程度，可见 黏膜广泛充血、水肿、糜烂、出血，有时可见黏膜外表的黏液斑或反流的胆汁。Hp感染胃 炎时，还可见到胃黏膜微小结节形成（又称胃窦小结节或淋巴细胞样小结节增生）。同时可 取病变部位组织进行幽门螺杆菌和病理学检查。1 .幽门螺杆菌检测（1）胃黏膜组织切片染色与培养：Hp培养需在微氧环境下用特殊培养基进行，35天可 出结果，是最准确的诊断方法。（2）尿素酶试验：尿素酶试剂中含有尿素和酚红，Hp产生的酶可分解其中的尿素产生氨， 后者使试剂中的pH值上升,从而使酚红由棕黄色变成红色。将活检胃黏膜放入上述试剂（滤 纸片）中，如胃黏膜含有Hp那么试剂变为红色，此法快速、简单，特异性和敏感性可达90% 以上。（3）血清学检测抗Hp抗体：但是IgM抗体可在清除了 Hp几个月后仍保持阳性，限制了 其诊断意义。（4）核素标记尿素呼吸试验：让患儿口服一定量同位素13c标记的尿素，如果患儿消化道 内含有Hp,那么Hp产生的尿素酶可将尿素分解产生C02,由肺呼出。通过测定呼出气体中 13c含量即可判断胃内Hp感染程度，其特异性和敏感性均达90%以上。【病理】.急性胃炎表现为上皮细胞变性、坏死，固有膜大量中性粒细胞浸润，无或极少有淋巴细 胞、浆细胞，腺体细胞呈不同程度变性坏死。1 .慢性胃炎浅表性胃炎见上皮细胞变性，小凹上皮细胞增生，固有膜炎症细胞主要为淋巴 细胞、浆细胞浸润。萎缩性胃炎主要为固有腺体萎缩，肠腺化生及炎症细胞浸润。【诊断和鉴别诊断】根据病史、体检、临床表现、胃镜和病理学检查，基本可以确诊。由于引起儿童腹痛的病因 很多，急性发作的腹痛必须注意与外科急腹症、肝、胆、胰、肠等腹内脏器的器质性疾病， 以及腹型过敏性紫瘢相鉴别。慢性反复发作性腹痛应与肠道寄生虫、肠痉挛等疾病鉴别。1 .肠蛔虫症 常有不固定腹痛、偏食、异食癖、恶心、呕吐等消化功能紊乱病症，有时出现 全身过敏病症，驱虫治疗有效等可协助诊断。有吐、排虫史，粪便查找虫卵可以确诊。随着 卫生条件的改善，肠蛔虫症在我国已经大为减少。2 .肠痉挛婴儿多见，可出现反复发作的阵发性腹痛，腹部无异常体征，排气、排便后可缓 解。3 .心理因素所致功能性（再发性）腹痛 是一种常见的儿童期身心疾病。原因不明，与情绪 改变、生活事件、家庭成员过度焦虑等有关。表现为发作性腹痛，持续数十分钟或数小时而 自行缓解，可以伴有恶心、呕吐等病症。临床和辅助检查往往无阳性发现。【治疗】.急性胃炎去除病因，积极治疗原发病，防止服用一切刺激性食物和药物，及时纠正水、 电解质紊乱。有上消化道出血者应卧床休息，保持安静，监测生命体征及呕吐与黑便情况。 静滴H2受体拮抗剂，口服胃黏膜保护剂，可用局部黏膜止血的方法。细菌感染者应用有效 抗生素。1 .慢性胃炎（1）去除病因，积极治疗原发病。（2）饮食治疗：养成良好的饮食习惯和生活规律。饮食定时定量，防止服用刺激性食品和 对胃黏膜有损害的药物。（3）药物治疗：黏膜保护剂：如次碳酸锌、硫糖铝、蒙脱石粉剂等；H2受体拮抗剂： 常用西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等；胃肠动力药：腹胀、呕吐或胆汁反流者加用多潘 立酮、西沙必利；有幽门螺杆菌感染者应进行规范的抗Hp治疗（见消化性溃疡病治疗）。 药物治疗时间视病情而定。二、消化性溃疡消化性溃疡（peptic ulcer）是指胃和十二指肠的慢性溃疡，也可发生在与酸性胃液相接触的 其他胃肠道部位。各年龄儿童均可发病，以学龄儿童多见。婴幼儿多为急性、继发性溃疡, 常有明确的原发疾病，胃溃疡和十二指肠溃疡发病率相近；年长儿多为慢性、原发性溃疡, 以十二指肠溃疡多见，男孩多于女孩，可有明显的家族史。【病因和发病机制】原发性消化性溃疡的病因与诸多因素有关，确切发病机理至今尚未完全说明，目前认为溃疡 的形成是由于对胃和十二指肠黏膜有损害作用的侵袭因子（酸、胃蛋白酶、胆盐、药物、微 生物及其它有害物质）与黏膜自身的防御因素（黏膜屏障、黏液重碳酸盐屏障、黏膜血流量、 细胞更新、前列腺素等）之间失去平衡的结果。一般认为，与酸有关侵袭因素对十二指肠溃 疡的意义较大，而组织防御因素对胃溃疡有更重要的意义。1 .胃酸和胃蛋白酶的侵袭酸和胃蛋白酶是对胃和十二指肠黏膜有侵袭作用的主要因素。十 二指肠溃疡患者基础胃酸、壁细胞数量及壁细胞对刺激物质的敏感性均高于正常人，且胃酸 分泌的正常反响抑制机制亦发生缺陷，故酸度增高是形成溃疡的重要原因。新生儿生后1 2天胃酸分泌高，与成人相同，45天时下降，以后又逐渐增高，故生后23天亦可发生 原发性消化性溃疡。因胃酸分泌随年龄而增加，所以年长儿原发性溃疡的发病率较婴幼儿高。2 .胃和十二指肠黏膜的防御功能 决定胃黏膜抵抗损伤能力的因素包括黏膜血流、上皮细 胞的再生、黏液分泌和黏膜屏障的完整性。在各种攻击因子的作用下，黏膜血循环及上皮细 胞的分泌与更新受到影响，屏障功能受损，发生黏膜缺血、坏死而形成溃疡。3 .幽门螺杆菌感染 儿童十二指肠溃疡Hp检出率约为60%, Hp被根除后溃疡的复发率即 下降，说明Hp在溃疡病发病机制中起重要作用。4 .遗传因素消化性溃疡的发生具有遗传因素的证据，局部患儿可以有家族史，单卵双胎发 生溃疡的一致性也较高。但其家族史也可能与Hp感染的家族聚集倾向有关。型血的人十 二指肠溃疡发病率较其它血型的人高；2/3的十二指肠溃疡患者的家族成员血清胃蛋白酶原 升高。5 .其它 精神创伤、中枢神经系统病变、外伤、手术后、饮食习惯不当如暴饮暴食，过冷、 油炸食品、气候因素、对胃黏膜有刺激性的药物如非留体抗炎药、类固醇激素等均可降低胃 黏膜的防御能力，引起胃黏膜损伤。继发性溃疡是由于全身疾病引起的胃、十二指肠黏膜局部损害。见于各种危重疾病所致的应 激反响（参见急性胃炎病因）。【病理】十二指肠溃疡好发于球部，偶尔位于球后以下的部位称球后溃疡。多为单发，也可多发。胃 溃疡多发生在胃窦、胃体交界的小弯侧，少数可发生在胃窦、胃体、幽门前方或幽门管内。 溃疡大小不等，深浅不一，胃镜下观察呈圆形、不规那么圆形或线形，底部有灰白苔，周围黏 膜充血、水肿。球部因黏膜充血、水肿，或因屡次复发后纤维组织增生和收缩而导致球部变 形，有时出现假憩室。胃和十二指肠同时有溃疡时称复合溃疡。【临床表现】由于溃疡在各年龄阶段的好发部位、类型和演变过程不同，临床病症和体征也有所不同，年 龄愈小，病症愈不典型，不同年龄患者的临床表现有各自的特点。1 .新生儿 继发性溃疡多见，常见原发病有：早产儿、出生窒息等缺血缺氧、败血症、低血 糖、呼吸窘迫综合征和中枢神经系统疾病等。常表现急性起病，呕血、黑便。生后23天 亦可发生原发性溃疡。2 .婴儿期继发性溃疡多见，发病急，首发病症可为消化道出血和穿孔。原发性以胃溃疡多 见，表现为食欲差、呕吐、进食后啼哭、腹胀、生长发育缓慢，也可表现为呕血、黑便。3 .幼儿期 胃和十二指肠溃疡发病率相等，常见进食后呕吐，间歇发作脐周及上腹部疼痛, 烧灼感少见，夜间及清晨痛醒，可发生呕血、黑便甚至穿孔。4 .学龄前及学龄期以原发性十二指肠溃疡多见，主要表现为反复发作脐周及上腹部胀痛、 烧灼感，饥饿时或夜间多发。严重者可出现呕血、便血、贫血。并发穿孔时疼痛剧烈并放射 至背部或左右上腹部。也有仅表现为贫血、粪便隐血试验阳性。【并发症】主要为出血、穿孔和幽门梗阻，常可伴发缺铁性贫血。重症可出现失血性休克。如溃疡穿孔 至腹腔或邻近器官，可出现腹膜炎、胰腺炎等。如炎症和水肿较广泛，可出现急、慢性梗阻。 【辅助检查】1 .上消化道内镜检查 是诊断溃疡病准确率最高的方法。内镜观察不仅能准确诊断溃疡、 观察病灶大小、周围炎症的轻重、溃疡外表有无血管暴露，同时又可采取黏膜活体组织作病 理组织学和细菌学检查，还可以在内镜下控制活动性出血。内镜下溃疡可分为活动期（A）、 愈合期（H）和瘢痕期（S）,其中每个病期又可分为12个阶段。2 .胃肠X线钢餐造影 虽然应用较广泛，但此诊断手段不够敏感和特异。（1）直接征象：发现胃和十二指肠壁龛影可确诊。（2）间接征象：溃疡对侧切迹，十二指肠球部痉挛、畸形对本病有诊断参考价值。因儿童 溃疡浅表，钏餐通过快，检出率较成人为低，且假阳性率较高，气、根双重比照造影效果较 佳。3 .幽门螺杆菌检测（见慢性胃炎节）。【诊断和鉴别诊断】由于儿童消化性溃疡的病症和体征不如成人典型，常易误诊和漏诊，故对出现剑突下有烧灼 感或饥饿痛；反复发作、进食后缓解的上腹痛，夜间及清晨病症明显；与饮食有关的呕吐; 粪便隐血试验阳性的贫血患儿；反复胃肠不适，且有溃疡病尤其是十二指肠溃疡家族史者; 原因不明的呕血、便血者等，均应警惕消化性溃疡病的可能性，及时进行内镜检查，尽早明 确诊断。以下病症应与其他疾病鉴别：1 .腹痛 应与肠痉挛、蛔虫症、腹内脏器感染、结石、腹型过敏性紫瘢等疾病鉴别。2 .呕血 新生儿和小婴儿呕血可见于新生儿自然出血症、食管裂孔疝等；年长儿需与肝硬化 致食管静脉曲张破裂及全身出血性疾病鉴别，有时还应与咯血相鉴别。3 .便血消化性溃疡出血多为柏油样便，鲜红色便仅见于大量出血者。应与肠套叠、梅克尔 憩室、息肉、腹型过敏性紫瘢及血液病所致出血鉴别。【治疗】目的是缓解和消除病症，促进溃疡愈合，防止复发，并预防并发症。1 . 一般治疗 培养良好的生活习惯，饮食定时定量，防止过度疲劳及精神紧张，消除有害因 素如防止食用刺激性、对胃黏膜有损害的食物和药物。如有出血时，应积极监护治疗，以防 止失血性休克。应监测生命体征如血压、心率及末梢循环。禁食同时注意补充足够血容量。 应积极进行消化道局部止血（如喷药、胃镜下硬化、电凝治疗）及全身止血。如失血严重时 应及时输血。2 .药物治疗原那么为抑制胃酸分泌和中和胃酸，强化黏膜防御能力，抗幽门螺杆菌治疗。（1）抑制胃酸治疗：是消除侵袭因素的主要途径。H2受体拮抗剂（H2RI）：可直接抑 制组织胺、阻滞乙酰胆碱分泌，到达抑酸和加速溃疡愈合的目的。常用西米替丁，每日10 15 mg/kg,分4次于饭前10分钟至30分钟口服，或12次/日静脉滴注，疗程为48周; 雷尼替丁，每日35mg/kg,每晚一次口服，或分23次/日静脉滴注，疗程均为48周; 法莫替丁，0.9mg/kg,睡前一次口服，或1次/日静脉滴注，疗程为24周；尼扎替丁，每 日510mg/kg,静滴或口服。质子泵抑制剂（PPI）：作用于胃黏膜壁细胞，降低壁细 胞中的H+-K+-ATP酶活性，阻抑H+从细胞浆内转移到胃腔而抑制胃酸分泌。常用奥美拉 理，剂量为每日0.60.8mg/kg,清晨顿服。疗程24周。中和胃酸的抗酸剂：起缓解 病症和促进溃疡愈合的作用。常用碳酸钙、氢氧化铝、氢氧化镁等。（2）胃黏膜保护剂：硫糖铝：在酸性胃液中与蛋白形成大分子复合物，凝聚成糊状物覆 盖于溃疡外表起保护作用，亦可增强内源性前列腺素合成，促进溃疡愈合。常用剂量为每日 10-25 mg/kg,分4次口服，疗程48周。枸椽酸钿钾：在酸性环境中沉淀，与溃疡面 的蛋白质结合，覆盖其上形成一层凝固的隔离屏障。促进前列腺素分泌，钿剂还具抗幽门螺 杆菌的作用。剂量每日68 mg/kg,分3次口服，疗程46周。本药有导致神经系统不可 逆损害和急性肾功能衰竭等副作用，长期大剂量应用时应谨慎，最好有血钮监测。蒙脱石 粉、麦滋林-s颗粒剂：亦有保护胃黏膜、促进溃疡愈合的作用。米索前列醇：即前列腺 素样作用，其作用机制可能与刺激黏液和碳酸氢盐分泌，或直接保护胃黏膜上皮的完整性有 关。但因其副作用临床应用较少，罕见儿科应用。(3)抗幽门螺杆菌治疗：有Hp感染的消化性溃疡，需用抗菌药物治疗。临床常用的药物 有：枸椽酸钿钾68 mg/ (kg d)；阿莫西林50 mg/ (kg d)；克拉霉素1530 mg/ (kg d)；甲硝嗖 2530mg/ (kg d)；吠喃口坐酮 510 mg/ (kg d)，分 3 次口服。目前多主张联合用药，以下方案可供参考：即以PPI为中心的“三联”药物方案：PPI+上述 抗生素中的2种，持续12周；以秘剂为中心的“三联” “四联”治疗方案：枸檬酸钠钾 46周+2种抗生素(阿莫西林4周、克拉霉素2周、甲硝n坐2周、吠喃口坐酮2周),或 同时+H2RI48周。3 .消化性溃疡一般不需手术治疗。但如有以下情况，应根据个体情况考虑手术治疗：溃 疡合并穿孔；难以控制的出血，失血量大，48小时内失血量超过血容量的30%；幽门 完全梗阻，经胃肠减压等保守治疗72小时仍无改善；慢性难治性疼痛。