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最新：中国成人糖尿病肾脏疾病医学营养治疗专家共识糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease , DKD)是糖尿病主要微血 管并发症之一，表现为持续性尿白蛋白排泄率增加和(或)肾小球滤过 率进行性下降，最终发展为终末期肾脏疾病(end stage renal disease , ESRD),严重影响患者健康及生活质量。营养不良在DKD 中较为常见，可显著增加糖尿病患者全因死亡风险。医学营养治疗(medical nutrition therapy , MNT)可延缓 DKD 进展、降低 ESRD 比例，还可防治DKD导致的营养不良或蛋白质能量消耗。中华医学 会内分泌学分会为制定符合中国DKD患者需求的MNT规范，组织专 题讨论并制定本共识，旨在为临床工作者提供基于证据的DKD个体 化MNT指导，进而延缓DKD进展、提高生存率。一、概述糖尿病肾脏疾病(diabetic kidney disease , DKD)是指由糖尿病导致 的慢性肾脏疾病(chronic kidney disease , CKD),是糖尿病主要微血 管并发症之一。约30%40%的糖尿病患者可罹患DKD ,主要表现 为持续性尿白蛋白排泄率增加和(或)肾小球滤过率(glomerular filtration rate , GFR)进行性下降,最终发展为终末期肾脏疾病(end stage renal disease , ESRD),严重影响患者健康及生活质量。医学营养治疗(medical nutrition therapy , MNT)是糖尿病整体治疗的基础，需在合理控制总热量的基础上均衡各营养素含量。DKD 为了避免蛋白质摄入过量或优质蛋白质摄入不足，可适当选择低蛋白 质主食代替传统主食。4.脂肪推荐调整DKD患者脂肪摄入的构成比例，减少饱和脂肪酸和反 式脂肪酸摄入，适当增加多不饱和脂肪酸摄入建议DKD患者饱和脂肪酸和反式脂肪酸摄入量占每日总能量的 比例不应超过10%（2|”。）。建议DKD患者MUFA摄入在脂肪摄入总量中的比例宜为 10%20%（2| 。）。限制脂肪摄入是DKD患者MNT制定的重要环节，长期高脂饮食 可导致肾小球胶原纤维增生、促进炎症的发生发展以及全身脏器的损 伤。然而，目前DKD患者的最佳推荐脂肪摄入量尚不确定（表4）。表4常见食物脂肪酸含量（）食物饱和脂肪酸单不饱和脂肪酸多不饱和脂肪酸猪油（烁了43.244.28.9牛油&61.828.82.9生护57.333.05.3黄i由58.334.35.8豆舒15.922.458.4花生iEB318.540.438.3芝麻褥14.139.246.4菜籽油（青洎尸13.220.224.7无潼猪肉34.948.813.8牛肉46.344.29.0羊肉42.443.612.1鸡肉25.641.129.9鸭肉25.246.923.8旃59.632.76.7帝鱼37.345.815.7黑稣31.44522.8焕19.158.022.2鲫鱼25.951.420.4注：2欣据中匡营养学会编著的牛匡居民造食营养素参考摄入量（2013版）；其余食物根据Q国医学科学院卫生研究所编著食场成分表（198蟀版浒算而得不同类型脂肪对代谢状态的影响不同，需注意调整摄入脂肪的构成 比例。2017年卫生部制定的慢性肾脏病患者膳食指导建议减少饱 和脂肪酸(saturated fatty acid , SFA)和反式脂肪酸(trans-fatty acids , TFA)摄入，适当提高3-3多不饱和脂肪酸(polyunsaturated fatty acid , PUFA)和单不饱和脂肪酸(monounsaturated fatty acid , MUFA)的摄入3叫 研究发现，SFA及TFA是血低密度脂蛋白胆固醇 (low-density lipoprotein cholesterol , LDL-C)升高的主要因素,减 少二者摄入有利于维持DKD患者心血管系统健康，建议摄入占每日 总能量的比例不超过10%口，45。多项研究表明，富含3-3、q6等PUFA 的膳食可减轻炎症和内皮功能障碍、改善血压血脂46、降低心血管疾 病发生率、保护DKD患者肾功能、减少蛋白尿发生47。队列研究显 示，膳食中PUFA摄入量与DKD患者的ESRD发病率显著负相关3,48； SFA/PUFA的比值越高，蛋白尿升高越显著4叫因此建议适当增加 PUFA摄入量。膳食中MUFA也可改善血脂和脂蛋白水平45,其比例 增加还助于改善糖耐量。但MUFA摄入过量可能会导致体重增加，因 此在脂肪摄入总量中的比例宜为10%20%o胆固醇过量摄入可增加 动脉硬化及缺血性心脑血管疾病的风险，建议限制胆固醇摄入，每日 控制在300 mg以内。作为糖尿病的常见并发症之一，膳食营养与肾脏生理负荷之间的平衡 对于维持患者的生活质量及临床结局至关重要。营养不良在DKD患 者中较为常见，且在诸多死亡相关因素中占据重要地位。MNT不仅可 延缓DKD进展，降低ESRD比率,还可防治DKD导致的营养不良或 蛋白质能量消耗(protein-energy wasting , PEW)【3】。因此,中华医 学会内分泌分会为制定符合中国DKD患者需求的MNT规范，组织了 专题讨论并制定本共识，旨在为临床工作者提供基于证据的DKD患 者个体化的MNT指导，进而延缓DKD进展、提高生存率。本共识参照中国2型糖尿病防治指南(2020年版)中按GFR和 尿白蛋白/肌酉干比值(urinary al bumin-to-creatinine ratio , UACR) 分级的CKD分期俵1)4,对DKD所致CKD(简写为DKD-CKD)不同 分期患者的MNT作出建议。目前国内ESRD的糖尿病患者进行肾移 植的比例较少，本共识中暂不涉及肾移植患者。本共识采用国际上通 用的表述推荐强度及证据质量的方法。强推荐使用"推荐"和数字1表 示，弱推荐使用"建议”和数字2表示。证据质量：。，表示极低质 量证据；OO ,表示低质量证据；,表示中等质量证据； ,表示高质量证据。通常按照"强推荐"规范进行处理利大于弊，“弱 推荐"则需要依据患者个体情况来决定最佳方案。表1按eGFR和UACR分级的CKD分期注：eGFR :估算的盲小球活过生；UACR :尿白蛋白肌好比；在缺乏摩驻损害证据的情况下，GF腕于61或G2再不诊断CKD二、DKD的医学营养治疗（一）营养筛查与评估eGFR 分1(1.73 m2) -1UACR分段A1A2A3正常至轻度升高中度升高重度升高G1正常>90<30 mg/g30299 mg/g>300 mg/gG2羟度下降6089G3a羟中度下降4559G3b中重度下降30-44G4重度下降1529G5肾衰竭<15营养筛查和评估是对DKD患者制定个体化MNT方案的前提和基 础，应结合患者蛋白尿、肾功能受损程度，以及体重指数（body mass index , BMI）、血清白蛋白等相关影响因素，定期全面评估患者的营 养状况并综合分析，包括人体测量（身高、体重及其近期变化、BMI、 上臂肌围、握力等）、人体成分分析（生物电阻抗法）、生化指标（血清总 蛋白、白蛋白、前白蛋白及总胆固醇等）、主观综合评估（subjective comprehensive assessment , SGA）结果等，制定并及时调整 MNT 方案。全面的MNT方案制定还需兼顾患者降糖方案、糖尿病相关并 发症及合并症情况、改变膳食习惯的积极性以及临床和营养的干预目 标。（-）M NT的营养素推荐和膳食指导根据DKD-CKD分期制定个体化方案是MNT的主旨，其重点是调 整不同营养素的结构、控制能量摄入，从而有效改善人体血糖、血脂、 血压等多个代谢组分，进而改善DKD患者的临床结局。1 .能量DKD患者总能量摄入量统一推荐标准为3035 kcahkg-1-d-,根据具体活动强度与时间调整超重或肥胖的DKD-CKD G1-2期患者，建议每日总能量摄入减少 500-750 kcal（2|。）。DKD患者总能量摄入量统一推荐标准为3035 kcal kg -10 - L根 据具体活动强度与时间调整，这一建议适用于所有透析和非透析的 DKD-CKD患者。与不伴CKD的单纯糖尿病患者更为关注超重/肥 胖和营养过剩不同，DKD患者更易出现营养不良，尤其是PEWI5。 因此，保持足够能量摄入是预防PEW的必要条件。多项关于透析前 后CKD患者的研究表明，3035 kcal kg -0d -1的能量摄入有助于维 持中性氮平衡和良好的营养状况乙叫血液透析(hemodialysis , HD) 患者的能量需求与健康人群相当，而腹膜透析(peritoneal dialysis , PD)患者因腹透液中葡萄糖的持续吸收可影响血脂、血糖等指标，因 此在计算总能量时，应减去腹膜透析液中所含葡萄糖被人体吸收的热 量。观察性研究表明，肥胖与CKD发病率升高相关，并建议肥胖的 CKD患者适度减重(36个月减轻体重的5%10%)以减缓肾脏疾病 的进展【叫 因此，对于超重或肥胖的DKD-CKD G1-2期患者，建议每 日总能量摄入减少500-750 kcal ,即女性每天1 2001 500 kcal的 能量摄入，男性每天1 5001 800 kcal的能量摄入口。姓叫 对于久 坐不动的老年患者，推荐30 kcal-kg -支7的能量摄入。膳食指导：对于碳水化合物、脂肪、蛋白质三大宏量营养素目前尚 无最佳摄入比例。在控制总能量的前提下，DKD患者NMT的制定需 强调食物的合理性和个体化，并结合饮食行为习惯、饮食偏好及代谢 目标口引。建议定时定量进餐，合理分配三餐的能量，蛋白质总量均衡 分配于三餐，以利于血糖平稳。食物种类可以多样化：合理控制碳水化合物摄入量；蛋白质的摄入 目标根据DKD-CKD分期具体而定，不建议极低蛋白饮食；脂肪摄入 类型较为重要，需减少饱和脂肪酸及反式脂肪酸的摄入；提高膳食纤 维摄入；减少钠盐摄入；关注维生素及微量元素摄入等。1 .碳水化合物建议每日摄入碳水化合物提供的能量占总能量的45%60%(2| OO)o建议选择血糖指数(glycemic index , GI)较低的碳水化合物(2| OO)o碳水化合物是为人体生命活动供能的主要来源，DKD患者每日碳 水化合物所提供的能量,建议占总摄入能量的45%60%13。近些年, 低碳水化合物和低蛋白质比例的生酮饮食在糖尿病人群中悄然流行。 虽然生酮饮食中的低碳水化合物比例可显著改善血糖、血脂、胰岛素 抵抗和体重,从而有利于延缓DKD的进展14,15，但较高的脂肪比例 和极端模式使其远期疗效存在较大争议口6,17。动物研究表明，相较于 接受低碳水化合物、高蛋白饮食的小鼠，接受高碳水化合物、低蛋白 饮食的小鼠血压、葡萄糖耐量及血清胆固醇水平等代谢指标控制得更 为良好,并拥有更长的寿命。此外，需限制蛋白质摄入量的DKD 患者如长期过低碳水化合物摄入，PEW发生率将明显增加，因此，不 建议DKD患者过低的碳水化合物摄入。另外，鉴于约45%60%的 能量摄入来自碳水化合物，建议仔细考虑膳食碳水化合物的来源，如 来自糖类的碳水化合物应限制在能量摄入的10%以下。尽量选取低 GI食物，碳水化合物GI值越低，其供能比例可适当增加，最高可达 60%（表 2）o表2常见食物的GI值注：GI :血提指数；琅案中国法晴预防控制中心营养与健康斫2018年制定的中国食物成分表（标造版）20食物分类堂见食物GI值和1食物百条（小麦松）46玉米饼46(GI<55)大麦（整粒煮）25养麦（黄）54米粉54装盼33意大利宜48乌冬宜55通心材45玉米55中Gig小米粥60油条75(GI : 5575)大米匏69作营条60胡萝卜71养麦亶漫头67马铃普62小麦片69高GI食物烙饼80华夫饼干76(GI>75)大米饭（精米）90大米饭（糙米）78谩头85米饼82糯米饭87玉米片79膳食指导：DKD患者减少膳食蛋白摄入的同时，碳水化合物的比 例将相应增加，建议选择GI较低的食物。一般情况下，膳食纤维含量 越高，GI越低。因此，建议适当增加膳食纤维，如增加全谷物摄入。 全谷物食物（如糙米、全麦面包等）的纤维和水分含量较高，与等体积 的相应精致谷物食物相比，全谷物食物所含的能量较低，除有助于稳 定血糖，还可降低人群全因死亡风险口叫止匕外，还应保持碳水化合物 摄入的一致性，有助于维持血糖稳定和预防低血糖发生。2 .蛋白质限制蛋白质摄入是DKD患者重要的治疗手段之一。研究显示，低 优质蛋白饮食可以减少DKD患者蛋白尿,改善肾脏功能121,22。但是, 过低（0.8 g kg - 口 一1）或过高（超过1.4 g-kg -10 -的蛋白质摄入与 死亡风险增加有关【23,24。而对于超重或者肥胖患者，建议使用理想体重而非实际体重计算每日蛋白质摄入量，以避免过高的蛋白质摄入量 （表 3）。表3常见食物中蛋白质含量（g/100 g可食部分）蛋白来源常见食物中蛋白含量（g/100 g可食部分）动物蛋白牛肉（厘）20.2猪肉（瘦）20.3羊肉俵）20.5呜肉19.3鸭肉15.5湾参（干）50.2帝鱼17.7虾皮30.7龙虾18.9牛肝19.8猪肝19.3甲鱼17.8鸡蛋12.7鸭蛋12.6领3Q植吻蛋白黄豆（大豆）35.1$536.1运豆21.6大米7.4小米9.0高煲10.4紫菜26.7玉米度）8.7面原标准）11.2注：根尾中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2017年发布的£慢性肾蛀疣更者跨食指导38（1）DKD-CKD G1-2 期患者推荐DKD-CKD G1 -2期患者蛋白质的摄入量为0.8 g kg - «|O）oWHO推荐健康成年人群0.8 g kg -10 -1的蛋白质摄入量四,而成 人糖尿病患者同样需要0.8 g kg - i-d -1的蛋白质摄入即可维持氮平衡 26。与0.8 g kg 70 7的标准膳食蛋白质摄入量相比，低膳食蛋白质 摄入量可能可以减少肾小球滤过率，减缓CKD的进展Ri。但是对于 DKD患者，由于还需要限制碳水化合物总量以及脂肪的摄入，过低的 蛋白质摄入量势必会导致每日总能量减少，将增加PEW风险。因此, 对于稳定的DKD-CKD G1-2期患者，建议0.8 g-kg -1的蛋白质 摄入量。同时，蛋白质的摄入对于预防DKD患者低血糖的发生尤为 重要。而过高蛋白质饮食（1.3 g-kgd-i）不利于DKD患者，会增 加轻度肾损伤患者肾功能进一步受损的风险128,29,30。研究显示，将伴 有大量白蛋白尿（A3期）DKD患者的蛋白质摄入量减至0.8 g kg -0 - 1以下，可明显延缓肾功能减退2叫 因此，DKD-CKD早期低蛋白饮 食管理十分重要,即使是A1 -2期轻度肾功能受损的DKD患者，也不 建议在0.8 g kg - i-d -1基础上增加蛋白质摄入。(2)DKD-CKD G3-5期非透析患者推荐DKD-CKD G3-5期非透析患者蛋白质摄入量为0.60.8 g kg 7d -1 ,并补充复方a-酮酸制剂0.12 g kg - 口 - K B“。)。DKD-CKD G3-5期患者更易出现ESRD ,积极限制蛋白质摄入显 得尤为重要。目前在DKD人群中，缺乏比较不同蛋白质摄入量对临 床结局影响的临床试验，根据WHO对普通人群蛋白质摄入量的建议 (0.8 g kg d -1)，推荐非透析DKD患者均采用0.8 g kg -I的蛋 白质摄入量3 但多个RCT研究显示，对于CKD G3-5期患者 0.550.60 g-kg-Ld-i的蛋白质摄入量优于0.8 gkg - 口 -1的推荐 量，更低的蛋白质摄入量可带来生存质量和eGFR的获益8,32,33。目 前认为,0.60.8 g-kg-Ld-i的蛋白质摄入量可为DKD-CKD G3-5 期患者带来肾功能获益，同时可补充复方a-酮酸进一步改善肾功能并 维持良好的营养状况34,35。而极低蛋白质饮食(0.280.40 g kg - 口 - 1)对于DKD患者肾功能的影响缺乏大规模的循证医学证据。考虑到糖 尿病患者在进行低蛋白饮食过程中，更易出现PEW ,因此，建议可同 时补充酮酸制剂0.12 g-kg-m(3)DKD-CKDG5期透析患者建议DKD-CKD G5期透析患者蛋白质摄入量为1.01.2 g kg -d-1(2|»<OO)o对于接受透析的DKD患者，观察性研究表明，低膳食蛋白质摄入 与较高的住院率和较高的死亡率相关36。尿毒症本身也会导致食欲下 降、分解代谢增加和肌肉质量下降，透析时会丢失一部分氨基酸、多 肽和少量血液，所以透析患者的蛋白摄入量要高于非透析患者。止匕外, 考虑到糖尿病患者糖异生减少，略增加透析的DKD患者蛋白质摄入 量有利于预防低血糖症。Ko等通过对DKD现有指南和相关研究的 me均分析，建议对于接受透析的DKD患者摄入1.2 g-kg - 口 -1的膳 食蛋白质。2020年KDIGO和KDOQI指南均推荐，DKD透析患者蛋 白质的摄入应维持在1.01.2 gkg-10-1 ,同时，优质蛋白质的比例 应占到50%以上EH,38。膳食指导：通常动物蛋白营养价值优于植物蛋白。肉、蛋、奶和大 豆类食物中所含有的必需氨基酸可满足人体需要，在医学上称为优质 蛋白质或完全蛋白质。新鲜肌肉类含蛋白质15%22% ,蛋类含蛋白 质11%14% ,乳类含蛋白质3%3.5% ,谷类含蛋白质8%左右，豆 类的蛋白质丰富,尤其是大豆含量高达35%40%。推荐DKD患者 以白肉（鱼和鸡肉类）、蛋类、蔬菜和奶类为主要来源的低蛋白质饮食。 从牛奶中提取的乳清蛋白，因其纯度高、吸收率高、氨基酸组成最合 理等，蛋白质中营养价值最高，还可降低超重糖尿病患者餐后糖负荷, 从而有效减少肥胖相关性疾病的发生风险39,4叫建议适当的大豆蛋白 摄入，比动物蛋白更有利于血脂控制41,42。建议减少红肉摄入，大量 食用红肉和加工肉类与CKD进展和死亡风险增加有关43,44。同时，