老年患者术后谵妄疾病定义、发病率、临床表现和临床分型、诊断与鉴别诊断、术前准备、通气管理策略、术中麻醉管理监测、 血糖调控策略等.docx

老年患者术后澹妄疾病定义、发病率、临床 表现和临床分型、诊断与鉴别诊断、术前准备、通气管理策略、术中麻醉管理监测、血糖调控策略等循证医学依据意见术后澹妄（POD）是一种中枢神经系统急性综合征，是老年患者 术后常见并发症。POD常导致患者一系列不良临床结局甚至死亡，防 治成为老年患者围手术期麻醉管理的重要内容。术后谑妄POD定义。POD是一种急性发作的、暂时性脑功能异常，多数发 生在术后1周内，以注意力不集中、意识水平变化和认知功能急性改 变为特征。POD可增加患者术后其他并发症发生率、延长住院时间、 增加医疗费用和30d再入院率，从而影响患者预后。目前尚未发现特 效POD预防手段，在围手术期避免可能诱发POD因素、早期诊断及综 合防治，对于降低老年患者POD发生率、减轻病症严重程度、提高术 后恢复质量至关重要。发病率。发病率较高手术类型包括神经外科手术、上腹部手术、 胸科手术、脊柱与关节手术。临床表现和临床分型。POD发作特点为急性起病、病程波动， 症状多在术后24-72h内阵发性出现，严重程度也有明显波动，常有 中间清醒期。POD最主要特点是急性注意力障碍和认知功能异常，可 有多种临床表现。根据临床表现大致可分为3种类型，即高活动型、 低活动型及混合型。表1 POD临床表现和临床分型POD鹰POD康分。注力息*时各聆用鬣的更性及 特向往下,如注意力雄喉后、 注力不唯中.6京水平员：衰现为对同H环境伏汉的 清临窟下11或出现不同每度的东修或管迷.认知功:是poD*flr见的盘观之一 主要症状包祜知觉理，MM.记忆通0:常表现为白天管峥 夜间失假,同峥失霰.N完全的峥周朋 Mfle经运”野重：Vtt.频管不安.«»« 戒n建，运动活动明显少亚西&行为交替 出现.绢夫性：同出现外91.要想.篇虐， 。邮,面、/咯，ttttWe高牙篇位;约占25%.以居动，攻击、幻嵬知定向碍方4点,一艘易被孑士或本届关注裳善型;约占50%.以安,不而.讥欺不得， 运动18细，和互动Jt少力气点，情床症状不HQ. 常费医护人员怨视.震台0：约占25%. 1!培动型相修活动型的 Ml分琛恰点.诊断与鉴别诊断。POD的主要诊断依据是临床表现，临床广泛 应用的澹妄诊断工具包括意识模糊评估法（CAM）、ICU意识模糊评 估法（CAM-ICU）、3分钟澹妄诊断量表（3D-CAM）等。POD须与术后躁动、苏醒期澹妄进行鉴别诊断。表2 POD与术后躁动、苏醒期港妄rLflit苏患者因麻髀未完龛消因健蹲、肌松竹残 留或其他不法（如导屎管.气管导2等豺公） 而出现的体动.喜诵不配合.谖R状出现在 反俯方倭VI,常持数小时，米理力急性起 仪.兴奋、动”定向并存，出现不谨 当行为.蛉予有逋俵”的行樗全身派跳 葬后症状彩可!薛髀雄聚后在季木周或PACU岚生内女.可能是府 解马朝茂留与安危电因素共回作M的培果.与术后 劭的区别主其症就存在痕跳忖.对于苏朋 支俄”估及砺工K,推再使用Nu-DCSCIDCAM. 能而也有相关牯床耕充寒用RASS及CAM-IOJ迸行诊循证医学依据意见术前准备1 .为医护人员提供POD防治的继续教育课程，建议对高危老年 患者进行POD相关的入院宣教。2 .新入院的老年患者应开展基于CGA的综合护理，并针对风险 因素主动启动多模式谑妄风险管理。3.由多学科团队（包括医师、护士以及其他医疗专业人员）为 澹妄高危老年手术患者提供围手术期综合性非药物干预方案，以降低 POD发生率和严重程度。谑妄相关术前用药4、谴妄高危老年手术患者围手术期应慎用苯二氮草类药物。如 确有临床需要，选用小剂量、短效苯二氮草类药物，并加强澹妄监测。5、谓妄高危老年患者术前抗胆碱能药物应根据适应证谨慎使用, 对因病情需要接受抗胆碱能药物治疗的老年手术患者，应尽量选择不 易通过血脑屏障的抗胆碱能药（格隆澳镂阿托品东蔗胆碱戊乙奎 酸），并加强围手术期澹妄监测。6 .不应用氟哌陡醇等抗精神病类药物预防老年患者POD发生。7 .对于POD高危的老年患者，可尝试经鼻给予胰岛素以降低 POD的发生风险。8 .不建议术前临时应用他汀类药物预防老年患者POD的发生。 但考虑到他汀类药物的其他适应证，如老年患者术前已服用他汀类药 物，围手术期可继续服用。9 .有条件单位可对澹妄高危老年患者行中医或中西医结合预防 PODo术中麻醉管理和监测10 .行区域阻滞麻醉的老年患者，术中宜给予适度镇静（浅中度）,以降低POD的发生风险。11 .非心脏胸腹部大手术老年患者，选择全身麻醉复合区域阻滞的麻醉方式，有利于降低POD的发生率。12 .没有足够的证据推荐特定的麻醉药物以及剂量可降低老年 患者POD的发生风险。13 .老年非心脏手术患者围手术期使用右美托咪定可降低POD 发生风险，需严密监测生命体征变化，避免右美托咪定心血管不良反 应。14 .不单独使用氯胺酮用于降低老年患者POD的发生风险，但复 合右美托咪定使用可能获益。15 .老年患者围手术期使用NSAIDs作为阿片类药物的辅助镇痛 药物，以降低阿片类药物用量以及POD发生风险。（推荐强度：A； 证据等级：II）.围手术期使用糖皮质激素可降低老年患者POD的发生风险。16 .老年患者术中应进行麻醉深度监测，维持合适的麻醉深度。17 .在老年患者POD高危人群及高危手术术中监测rScO2,及时 纠正低rScO2,以维持脑氧供和氧耗的平衡，减少POD发生。18 .老年患者应加强术中循环监测与管理，合理使用心血管活性 药物，避免麻醉期间血压过低及血压波动幅度过大。通气管理策略肺保护性通气策略包括：低吸入氧浓度条件下的小潮气量、适宜 呼气末正压以及肺复张技术联合应用。19 .老年患者术中应采用保护性肺通气策略（低潮气量、呼气末 正压通气和肺复张），以减少老年手术患者肺部并发症以及POD发生。液体管理策略目标导向液体输注可以维持患者围手术期血流动力学稳定，改善 脑组织灌注，减少POD发生。每搏量变异度（SVV）、脉压变异度 （PPV）、脉搏灌注变异指数（PVI）等动态性血流动力学指标以及经 食管超声心动图（TEE）检查可连续、瞬时监测机体容量状况并指导 液体治疗。20 .目标导向液体管理策略可维持老年患者围手术期血流动力 学及内环境稳定，从而降低POD的发生风险。体温管理策略核心温度过低（35.0 ）和核心温度过高040.5 ）均会导 致脑功能障碍、谐妄，甚至昏迷。如没有较好的保温措施，大手术术 中常常会发生体温降低。21 .老年患者大手术术中常规监测体温并采取充分的保温措 施。血糖调控策略术中高血糖（8. 3mmol/L）是老年患者POD的独立危险因素，且 与其持续时间密切相关，特别是非糖尿病老年患者术中出现高血糖是 POD高危人群。22 .老年患者加强术中血糖监测，术中应避免血糖大幅波动。术后疼痛管理23 .在严密评估患者基础情况及手术方式的前提下，实施多模式 镇痛可降低老年患者POD发生风险。术后综合干预策略24 .建议术后尽早采用非药物综合干预策略以减少POD的发生。 术后睡眠干预患者入院后正常睡眠被干扰中断，睡眠周期发生紊乱，因此，有必要关注患者术后睡眠质量及其对POD的影响。25 .关注并积极改善老年患者围手术期睡眠质量，可以降低POD 的发生风险。老年患者术后ICU镇静镇痛策略26 .术后进入ICU治疗的老年患者建议采用浅镇静深镇痛方 案；单独或联合使用右美托咪定，可预防ICU中老年患者POD的发 生和持续时间，用药期间应密切监测心率，警惕心动过缓。27 .进入ICU治疗老年手术患者采用每日镇静中断策略，以降低 POD的发生风险。POD治疗方案目前对于老年患者POD的治疗虽然没有成熟有效的治疗方案，但 是通过对围手术期患者的精细化管理及综合治疗，可有效改善患者临 床症状，缩短澹妄持续时间，改善患者预后。28 .对明确POD诊断的老年患者，应尽早解除澹妄相关的诱因。29 .对高活动型憎妄患者，可尝试使用右美托咪定控制患者症状。30 .在对患者进行充分术后镇痛和综合性干预无效的前提下，可 尝试使用抗精神病类药物，但不应将其列入常规治疗措施。31 .对于术前酒精滥用者或苯二氮草类药物依赖者等特定患者， 若发生术后高活动型澹妄，可考虑应用苯二氮草类药物。32 .根据患者具体病情选择合适的中医药治疗方案，对低活动型港妄患者可使用针灸或TEAS治疗方案。