超声引导下头皮神经阻滞.docx

超声引导下头皮神经阻滞开颅手术是神经外科的常规手术方式，颅脑损伤、颅内肿瘤等疾病很大程度上 仍需依赖开颅手术来治疗，而开颅手术所带来的疼痛刺激和患者术后存在的不 同程度疼痛也一直在困扰着麻醉医生。在超声可视化普及的今天，精准的头皮 神经阻滞越来越凸显其优势地位一一不仅可以减轻术中的疼痛刺激，减少阿片 类药物的使用量，亦可满足“术中唤醒”的外科手术需求，同时在很大程度上 减少手术应激，减轻术后疼痛，对术后恢复有着积极的影响。头皮神经阻滞的解剖基础支配头皮神经的起源主要来自于第二颈神经(C2)、第三颈神经(C3)与三叉神经。滑车上神经(supratrochlear nerve)与框上神经(supraorbital nerve)主要来源于三叉神经眼支；耳额神经(auricolotemporal nerve)主要来源于三叉神经下颌支；额额神经(zygomaticotemporal nerve)来源于三叉神经上颌支；枕小神经(lesser occipital nerve)来源于 C2、C3 神经前支;枕大神经(greater occipital nerve)来源于C2神经后支内侧支与C3小支，以上六根神经组成了头皮伤害 性刺激的主要传入神经纤维。头皮神经的次要分支还包括耳大神经、枕下神 经、第三枕神经、枕最小神经等，以及部分来源于面神经的分支，临床上阻 滞效果最确切的是前面提及的六根主要神经。具体分布如图lo横向放置在侧颈部、高度在环状软骨水平（图8）,此时超声下由浅入深可 见：皮下组织、胸锁乳突肌、颈总动脉、前斜角肌和中斜角肌、颈长肌和第4 颈椎横突，即目标图像（图9）。颈浅丛位于胸锁乳突肌深面、前斜角肌和中 斜角肌的浅面，有时超声下可识别低回声串珠样结构，有时仅可见筋膜结构， 一般以胸锁乳突肌深面作为定位标志。获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面 内进针法，从外侧进针，针尖穿过胸锁乳突肌、突破其深面筋膜，即目标注射 部位，回抽无血，缓慢注入局部麻醉药34 ml,可见药液在筋膜间隙内横向扩 散或可见颈浅丛神经被药液包绕。图8颈浅丛（含枕小神经）阻滞体位示意图图9颈浅丛（含枕小神经）阻滞超声图像（红色箭头表示进针方向）枕大神经的阻滞患者可坐位头向前屈曲、仰卧头偏向健侧，侧卧或俯卧均可，充分暴露患侧后 枕部即可。探头放置在枕骨粗隆和乳突连线上（图10），调整探头位置直至发 现搏动的枕动脉的横截面，可使用彩色多普勒进一步确认，此时超声下由浅入 深可见：皮下组织、枕动脉和枕大神经、颅骨，即目标图像（图11） O枕大神 经位于枕动脉内侧，有时可辨别，如难以辨别神经位置，可以枕动脉内侧作为 定位标志。获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面内进针法，从外侧或内侧进 针均可，针尖到达枕大神经附近（或枕动脉内侧筋膜间隙内），回抽无血，缓 慢注入局部麻醉药34 ml。进行枕大神经阻滞时，应注意此处组织菲薄，进针 应角度小且缓慢，推荐使用彩色多普勒观察额浅动脉以避免误伤血管。图10枕大神经阻滞体位示意图皮下段/ . 5I L哄神经二7:颅骨' 、*-（内外图11枕大神经阻滞超声图像及枕动脉多普勒图像（红色箭头表示进针方向）局部麻醉药物的选择想获得理想的阻滞效果，临床上常常需要进行多点阻滞，这对局部麻醉药物的 特性有了一定的要求一一低毒性、安全剂量大、作用时间长。目前临床上多使 用利多卡因与罗哌卡因或左旋布比卡因配伍使用，可将75 mg罗哌卡因或75 mg左旋布比卡因加利多卡因200 mg,使用生理盐水稀释至40 ml,根据镇痛需 求进行多点小容量阻滞（头皮神经阻滞的各点通常只需要24 ml局部麻醉药即 可达到阻滞效果），在阻滞15 min后再开始手术操作。这既保证了阻滞起效迅 速，又可以维持较长的阻滞时间与效果。头皮神经阻滞的临床应用神经外科手术的刺激主要来源于固定头架（头钉）、切皮、开颅等操作，良好 的头皮神经阻滞可以减低这些伤害性刺激对机体的影响，避免交感神经过度兴 奋引起的症状如：心率、血压的升高、脑血流量增加、颅压增高等，同时可以 减少阿片类药物的使用剂量，减少其相关的副作用如：恶心、呕吐、瘙痒等。针对手术部位的不同，可以选择不同的头皮神经阻滞常见的额、顶、枕部切口，可以选择阻滞眶上神经、滑车上神经、枕大神经与 枕小神经，视情况选择单侧或双侧，同时复合局部切口浸润麻醉，可以达到较 理想的镇痛效果；此外根据是否使用固定头架（头皮钉），还可增加耳额神经 与额额神经阻滞。对于“清醒开颅”、“术中唤醒”手术的患者在手术过程中需要麻醉医生在恰当的时机将处于麻醉状态的患者唤醒，并确保患者避免出现紧张与焦虑等情绪，能按照指令完成各类动作，配合手术顺利进 行。这类手术往往需要充分的镇静与镇痛，最大化消除患者的不适，避免留下 痛苦的记忆。因此在麻醉准备时，我们需要将框上神经、滑车上神经、耳额神 经、颤骨额神经、枕大神经以及枕小神经这六只神经充分阻滞，同时复合局部 切口浸润麻醉，以达到满意的镇痛效果。“术中唤醒”技术除了需要良好的头 皮神经阻滞外，对于其他术中用药处理和科室之间的合作也有着更高的要求。优质的术后镇痛头皮神经阻滞可以带来优质的术后镇痛，减少患者对于术后疼痛的应激反应， 提高患者舒适度，帮助其早日进行术后康复锻炼，改善患者远期结局。头皮相关的神经痛治疗头皮神经阻滞也在头皮相关的神经痛治疗中起到重要作用，如颈源性偏头痛、 带状疱疹后遗神经痛等。图1头皮神经分布情况概图超声引导下的头皮神经阻滞技术头皮神经阻滞的适应症：涉及头皮切口的外科手术，相关部位神经痛等。头皮神经阻滞的禁忌症：局部感染，不能合作的患者，有全身出血倾向者，局部麻醉药过敏等。眶上神经和滑车上神经的阻滞眶上神经和滑车上神经支配前额部的感觉。两者在眉弓处解剖位置距离 近，通常可以在同一超声平面上进行阻滞操作。患者取仰卧位，超声探头选择高频线阵探头，将探头紧贴患侧眉弓，探头 中点对应眉弓中内1/3处（图2）,超声下可见皮下组织和高回声的眉骨，此时 进行探头位置微调，直至出现眉骨骨质不连续处，即眶上切迹，此时的超声图 像即目标图像，超声下由浅入深可见：皮下组织、浅层肌肉（额肌和皱眉 肌）、眶上动脉、眉骨和眶上切迹，眶上动脉可见搏动、也可使用彩色多普勒 进一步确认（图3）。眶上神经和滑车上神经均细小，在超声图像中往往较难 辨别神经本身，阻滞时通常通过解剖标志确定目标位置，眶上切迹为眶上神经 出颅处，而鼻根与眉弓交汇点附近的眉弓表面则是滑车上神经的阻滞平面。获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面内进针法，可从眉弓外侧进针，在 针尖到达眶上切迹附近后回抽无血，缓慢注入局部麻醉药23 ml,可见局部麻 醉药包绕眶上切迹，即为眶上神经阻滞；此时略微退针至皮下，沿皮下继续向 内侧进针1cm左右（到达鼻根与眉弓交汇点附近），回抽无血缓慢注入局部麻 醉药23mL可见局部麻醉药沿眉弓骨皮质和软组织间扩散。进行眶上神经和滑车上神经的阻滞时，需注意避免进针过深，针尖穿过眶 上切迹有神经损伤风险，另外推荐使用彩色多普勒观察眶上动脉以避免误伤血 管。图2眶上神经阻滞和滑车上神经阻滞体位示意图A寿皮下组织额肌皱眉肌=7顼轻布经平面v眉弓眶上神经眶上切迹图3眶上神经阻滞和滑车上神经阻滞超声图像及眶上动脉多普勒图像（红色箭头表示进针方向）耳颛神经的阻滞患者取仰卧位，头偏向健侧，超声探头选择高频线阵探头，将探头横向放 置在耳屏前方、垂直于额浅动脉（图4）,此时超声下由浅入深可见：皮下组 织、额肌、额浅动静脉、额弓，额浅动脉可见搏动、也可使用彩色多普勒进一 步确认（图5）；耳额神经位于额浅动脉的外侧，有时难以辨认神经本身，一 般用额浅动脉作为定位标志。获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面内进针法，从内侧进针，针尖到达 颗浅动脉外侧，回抽无血，缓慢注入局部麻醉药23 ml,可见局部麻醉药在额 浅动脉周围扩散。推荐使用彩色多普勒观察额浅动脉以避免误伤血管。图4耳额神经阻滞体位示意图图5耳额神经阻滞超声图像及额浅动脉多普勒图像（红色箭头表示进针方向）额颛神经的阻滞患者取仰卧位，头偏向健侧，超声探头选择高频线阵探头，超声探头垂直 于颤弓放置于额弓上方（图6）,此时超声下由浅入深可见：皮下组织、额 肌、筋膜组织、竖直的额骨和深面的颛骨（图7）,即为目标平面。额额神经 往往难以辨认神经本身，一般用额骨和颛肌作为定位标志。获得目标图像后，皮肤消毒，采用平面内进针法，从头侧进针，针尖到达 额肌和颤骨之间即目标注射平面，回抽无血，缓慢注入局部麻醉药23 ml,可 见局部麻醉药在筋膜间隙扩散。图6颤颛神经阻滞体位示意图枕小神经的阻滞患者取仰卧位，头偏向健侧，超声探头选择高频线阵探头。枕小神经在超声下不容易辨别，临床上可以采用阻滞颈浅丛的方法来阻滞枕小神经。将超声探头