12李红星——疑难病例讨论资料文档.docx
20X义年12月2()日疑难病例讨论记录讨论时间：20X X年12月20日10:00讨论地点：苏州市广济医院十一病区医师办公室主持人：杨小男主任医师参加人员：杨小男主任医师，顾兰芝副主任医师，刘金华主治医师，李荣华主治医师， 李冰住院医师，赵楠医师(规培)病史汇报：李红星，女，16岁，初中文化，工人，患者因“自语、乱语，行为怪异五 天余”于20XX年12月12日第一次送入我院。患者家属于20XX年12月07日接到患者 工作工厂 ，称患者已经有三天未上班，具体原因不详，患者父母遂去工厂接患者，发现 患者眼神凶狠，直呼父亲名字，语气生硬，单位反映患者做事无头绪，有时会胡言乱语，自 言自语，单独发笑，患者父母遂带患者1可家，回家途中，患者趁母亲买东西的时间，自己一 路跑回家。到家后一直盯着太阳看，直到太阳下山，就出门追着太阳跑，父母均未拉住， 直跑到河边，无故跳河，被群众救起后报警，家属带患者回家后患者一直胡言乱语，称“我 是孙悟空，我要练火眼金睛，我要领悟智慧”等等，在常熟三院就诊，诊断“分裂样精神障 碍”，予以利培酮2mg/日治疗，但效果不明显，自言自语明显，乱语，称“自己要死了，能 听见树在说话”等，行为怪异，把自己衣服脱了，在床上小便，在自己家门口跪着，会啃生 的肉，不停想往外跑，家属无法管理强行送我院。整个病程中无发热、抽搐、昏迷史，无头 颅外伤史，饮食一般，夜眠差，大小便正常。既往史，家族史无特殊。个人史：患者学习成 绩差，初中未毕业，在某工厂打工。入院时体格检查：神清，血压120/70mmHg,前额正中 有一 2*3cm皮肤破损，已结痂，颈软，双肺听诊呼吸音清，未及明显干湿性啰音，心率96 次/分，律齐，腹软，无压痛及反跳痛，四肢活动自如，肌张力正常，神经系统检查生理反 射存在，病理征克氏征、巴氏征等阴性。精神检查：意识清，定向力可，接触被动，思维内 容荒谬，说自己是孙悟空，在练火眼金睛，自己有武功，在领悟智慧，要拯救灵魂等等，行 为怪异，外跑，不时自言自语，单独发笑，理解智能力检查未见明显异常，自知力缺如。依 据CCMD-3,入院诊断为“分裂样精神病”，予阿立哌喋，奥氮平，氟哌咤醇注射液等药物 联合治疗，辅以相应的心理行为治疗，但患者仍表现胡言乱语，行为怪异，吵闹，无法进行 有效的交流，故提请讨论。李冰住院医师：患者16岁女性，起病早，主要表现胡言乱语，内容荒谬，行为怪异， 目前病史缺乏一月，暂诊断“分裂样精神病”，待病史满一月后，是否应诊断“青春型分裂 症”；患者起病后曾服用利培酮，奥氮平，阿立哌啤，簸哌喔醇等抗精神病药物，但效果欠 佳，治疗上应选用一种合适的抗精神病药物，如奥氮平，足量足疗程治疗，必要时可联合 MECT治疗。李荣华主治医师：患者起病很早，年龄仅16岁，整个病史中主要以行为怪异，情感不 协调，胡言乱语，内容非常荒谬等病症为主，符合青春型分裂症的病症表现，目前病史不一 个月，暂诊断为“分裂样精神病”；患者目前的治疗效果不佳，几种抗精神病药物联用也未 见明显疗效，建议单一使用抗精神病药物，足量足疗程，联合MECT治疗，相关的病情及 预后告知家属，取得家属的理解。刘金华主治医师：根据患者目前的病症及病程，诊断为“分裂样精神病”明确，但病程 满一个月后应改为“精神分裂症”，起病越早的精神分裂症，病症往往非常的丰富，该患者 主要表现行为紊乱，胡言乱语，内容荒谬等，具体分型待定。起病越早的精神分裂症，治疗 效果往往欠佳，该患者病史缺乏一月，治疗效果欠佳，但使用过的药物剂量都不大，使用的 时间也不长，目前治疗尽量选用单一抗精神病药物足量足疗程治疗，可联合MECT治疗， 但目前家属意见不明确，继续和家属沟通，制定完善的治疗计划，但该病的不良预后也应详 细和家属沟通。顾兰芝副主任医师：根据患者的病史及精神检查，诊断“分裂样精神病”明确，患者入 院后主要表现为行为怪异，思维内容紊乱，有时有冲动行为，比方以头撞墙，掐别人脖子等, 有一定的风险，故应早期控制患者病症，患者使用过利培酮，但剂量不大，病症未完全控制, 现使用起效较快的奥氮平，患者睡眠较前好转，但精神病症仍较明显，青少年用药有局部病 人可能存在代谢快的问题，必要时监测血药浓度，以调整药物剂量，为快速控制患者的冲动 及病症等，可联合MECT治疗。杨小男主任医师：大家讨论的非常好，这个病人诊断基本明确，关键是如何治疗，对于 首发的病人来说，需要尽早地实施有效的足剂最、足疗程的全病程药物治疗。精神分裂症的 第1次发病是治疗的重要关键，这时抗精神病药的治疗反响最好，所需剂量也少。如能获得 及时、正确、有效治疗，患者爱原的机会最大，长期预后也最好。精神分裂症的药物治疗可 分为急性期、巩固期、维持期治疗三个阶段。急性期治疗的目标：1,尽快缓解精神分裂症 的主要病症，包括阳性病症、阴性病症、激越兴奋、抑郁焦虑和认知功能减退，争取最正确预 后。预防自杀及防止危害他人或自身的冲动行为的发生。对首发患者的治疗非常重要，因其 直接关系到患者的预后和康复。应做到：早发现、早诊断、早干预、早治疗；积极采用全病 程治疗的概念；根据精神病症的特点及经济状况，尽可能选用疗效确切、病症作用谱广泛、 不良反响轻、便于长期治疗、经济上能够负担的抗精神病药物；积极进行家庭健康教育宣传, 争取家属重视、配合对患者的全程治疗。针对此患者的临床表现，现使用奥氮平可逐渐调整 用药剂量，积极与家属沟通，为尽早控制患者的冲动行为，予以MECT治疗，多观。第2页，共2页
