妇科VTE防治方案.docx

妇科VTE防治手册基本预防措施1 .常规进行静脉血栓相关知识的患者教育。2 .积极的活动可以减少VTE的发生。对于VTE风险为低危的内科疾病和活动不 受限的小手术患者，仅需鼓励及早进行主动与被动活动,早期进行功能锻炼。一般 无需应用药物预防措施。3,建议患者改善生活方式，如戒烟、戒酒、控制血糖以及血脂。机械预防措施1 .机械性预防措施机械性预防措施包括:气压治疗。使用机械方法预防VTE发生的原理为：促使静 脉血流加速，减少下肢静脉血液瘀滞。机械性方法可减少局部患者发生DVT的 危险，但疗效逊于抗凝药物,其最大优势在于没有出血并发症。目前，没有一种机 械方法被证实能减少死亡或PE的危险。这些设备应尽可能在双腿应用，且一直 持续到可以开始使用药物预防为止。单独使用机械性预防措施仅适用于合并凝血 异常疾病、有高危出血风险的患者;极高危患者单独应用疗效差，推荐与有效的抗 凝治疗联合应用。以下情况禁止使用机械性预防措施：1)充血性心力衰竭、肺水肿或下肢严重水肿；2)新发生的下肢近端DVT、血栓性静脉炎；3)下肢局部严重病变、下肢血管严重硬化或其他缺血性血管病及下肢严重畸形。2 .腔静脉滤器(inferior Vena Caval Filters, IVCF)不建议常规植入IVCF作为预防措施，即使是VTE高危患者也不推荐常规使 用。适应症：近端DVT,全剂量抗凝治疗有禁忌症或者近期接受大手术的患者。药物预防措施1 .普通肝素皮下注射低剂量普通肝素(Low-Dose Unfractionated Heparin, LDUH)常用 剂量:4000 U每日2次，皮下注射。一般情况下无需监测APTT。2 .低分子量肝素(Low Molecular Weight Heparin, LMWH)一般情况下无需常规血液学监测。因为低分子肝素制备时采用不同的解聚方 法，所以在某种程度上他们的药代动力学、抗凝特征、推荐的治疗方案是不同 的。每种LMWH都应被视为一种独立的药物。不同制剂需要参照各自产品说明 书中的推荐为准。以下为不同种类常见低分子肝素的区别：低分子肝肾平均分子量(道尔顿)抗Xa/II a活性比依诺肝素45003.6达肝素60002. 5那屈肝素43003.2亭扎肝素65001. 5不同低分子肝素抗凝预防的剂量推荐:下肢DVT的临床特征评分（Wells评分）肿瘤瘫痪或近期下肢石膏固定1近期卧床3天或近4周内大手术1沿深静脉行走的局部压痛1全下肢水肿1与健侧相比，小腿肿胀大于3cm1既往DVT病史1凹陷性水肿（病症侧下肢）1有浅静脉的侧枝循环（非静脉曲张）1类似或与下肢深静脉血栓相近的诊断.223分即为高度临床可能性假设双侧下肢均有病症，以病症严重的一侧为准临床可能性评分低度<0分中度1-2分高度23分DVT的治疗方案DVT或PE患者抗凝治疗基本原那么腿部DVT或PE且无癌症的患者腿部DVT或PE且合并癌症的患者推荐使用新型口服抗凝药（利伐沙班、达比 加群、阿哌沙班或依杜沙班）进行长期（3 个月）抗凝治疗未接受NOACs者建议维生素K拮抗剂推荐使用低分子肝素长期（3个月）抗凝治疗对于接受延长治疗的腿部DVT或PE患者，没有必要再3个月后换用抗凝药物DVT或PE患者抗凝治疗时程腿部近端DVT或PE腿部远端DVT或PE由手术因素触发长期抗凝：3个月推荐长期抗凝：3个月由非手术的一过性危险因素 （如雌激素治疗，妊娠，腿部受伤等）触发无论出血风险高低，均推荐长 期抗凝：3个月首次发作的非触发性（发病 原因不明）VTEL低或中度出血风险:推荐长 期抗凝（无计划终止日期）推荐长期抗凝至少3个月2 .高出血风险：推荐长期抗凝：3个月 在抗凝终止一个月后，病人的 性别和D二聚体水平将影响 是停止或延长抗凝治疗二次发作的非触发性（发病 原因不明）VTE1.低或中度出血风险：推荐延长抗凝（无计划终止日期）2.高出血风险：长期抗凝：3个月活动性肿瘤相关VTE无论出血风险高低，均推荐延长抗凝（无计划终止日期）所有接受超过3个月延长抗凝治疗的患者需要定期评估是否继续治疗DVT急性期溶栓治疗对于急性中央型或混合型DVT,在全身状况良好，预生存期超过1年，出血风险较小的前 提下，首选导管接触性溶栓。如不具备导管溶栓的条件，可进行系统性溶栓。DVT急性期的其他治疗方案一.手术取栓出现股青肿时应立即手术取栓。对于发病7天以内的中央型或混合型DVT患者，全身状况良好，无重要脏器功能障碍也 可手术取栓。二.下腔静脉滤器置入适应症：对于抗凝治疗有禁忌或有并发症，或在充分抗凝情况下扔出现PE者对于接受抗凝治疗的急性DVT或PE患者，不建议使用下腔静脉滤器。PE诊治建议疑似PE患者的诊断流程PE初始危险分层非高危患者确诊PE流程PE临床可能性评估临床情况简化版既往PE或DVT病史1心率 2100bpm1过去四周内有手术或制动史1咯血1肿瘤活动期1DVT临床表现1其他鉴别诊断的可能性低于PE1合计评分临床概率（两分类法）PE可能性低0-1PE高度可能性22高危患者确诊PE流程基于危险度分层的急性PE诊疗策略再灌注治疗抗凝；监测；考虑 补救性再灌注治 疗抗凝；住院治疗早期出院；门诊随访PE严重程度指数评分（PESI或sPESI）及分级指标原始版本简化版本年龄以年龄为分数1分（80岁）男性+10分肿瘤+30分1分慢性心力衰竭+10分1分慢性肺部疾病+10分脉搏 2110bpm+20分1分收缩压V lOOmmHg+30分1分呼吸频率30次/分+20分体温36+20分精神状态改变+60分动脉血氧饱和度90%+20分1分合计评分PE严重程度分级PESIsPESI危险度I级65分。分低危II级6685 分m级86-105 分N1分中危N级106-125 分V级>125 分PE的治疗方案PE患者抗凝治疗原那么及时程见DVT患者抗凝治疗相关局部内容PE溶栓治疗伴有休克或低血压（如收缩压V90mmHg）的急性PE患者，出血风险不高；开始抗凝治疗后病情加重的急性PE患者，未发生低血压且出血风险低备注：无低血压的PE患者，如病症严重或存在明显的心肺功能障碍，应密切监测病情是否 加重。发生低血压，说明有溶栓治疗的适应证。对于初始仅接受抗凝治疗的患者，如心肺功 能恶化（如病症、生命体征、组织灌注、气体交换、心脏标志物等），但尚未发生低血压, 风险获益评估时倾向于溶栓治疗。PE的其他治疗方案一 .肺动脉血栓手术取栓术适应症：1 .大面积PE,肺动脉主干或主要分支次全堵塞，不合并固定肺动脉高压者（尽可能通过血 管造影确诊）；.或有溶栓禁忌症者；2 .或经溶栓和其他积极的内科治疗无效者。二.经导管血栓清除对于接受溶栓药物治疗的急性PE患者，建议通过外周静脉给予溶栓治疗，优于导管直接 溶栓（CDT）适应症：伴有低血压的PE患者，如果（i）出血风险高，（ii）全身溶栓失败，或（iii） 可能在全身溶栓治疗起效前（如数小时内）因休克导致死亡，在有相应的专业人员和资源时, 建议导管辅助血栓清除。导管辅助血栓清除指的是机械干预，伴或不伴导管直接溶栓。抗凝出血后的处理流程严重出血：1 .致死性出血和/或2 .在关键区域或关键脏器发生病症性出血：如颅内出血、椎管内出血、眼内出血、腹膜后出 血、关节内或心包出血、或伴有筋膜间隙综合症的肌肉出血和/或3 .出血导致血红蛋白水平降低2g/dL或更多，或需要2单位以上的全血或红细胞进行输血。VTE预防性抗凝后严重出血的处理流程1 .立即停用抗凝药物2 .向上级医师及患者家属报病危3 .检测生命体征4 .急查血红蛋白、血小板、DIC全套、输血前全套、血型5 .合血备用6 .酌情输血或者输入新鲜冰冻血浆或者IV因子凝血酶原复合物浓缩剂7 .给予抗凝药物的相应拮抗药物：VitK可拮抗华法林，鱼精蛋白可拮抗肝素和低分子肝素 等8 .急请相关科室会诊协助诊治，必要时考虑手术止血9 .向科室领导及医务科报备案抗凝药物处理方法普通肝素普通肝素皮下注射4h内，鱼精蛋白lmg/100IU 皮下注射4-6h内，鱼精蛋白0. 5mg/100IU 皮下注射6h以上不须特殊处理低分子肝素低分子肝素皮下注射8h内，鱼精蛋白lmg/100IU 皮下注射8-12h内,鱼精蛋白0. 5mg/100IU 皮下注射12h以上不须特殊处理药物中危剂量高危剂量用法依诺肝素20mg40mg每天一次，皮下注射那屈月干素2850iu (0.3ml)38 i u/kg每天一次，皮下注射达肝素钠2500u5000u每天一次，皮下注射外科患者VTE预防内科患者VTE预防起始给药时间对多数手术患者，推荐术后 12-24小时第一次皮下注射 当患者有高度血栓形成倾向 时，需考虑术前1 2小时给药一次,术后1 2 小时开始规律应用入院评估后，符合高危即可开 始抗凝持续给药时间外科手术患者预防一般应持 续7-10天对于骨科大手术，推荐4-5 周7-14天，或直到危险因素去 除3 .磺达肝癸钠(FondaparinuX)磺达肝癸钠是一种人工合成戊糖,能选择性的抑制凝血因子xa适应症:用于量W：关节置要(THR):全膝关节置换(TKR)、量部骨折术(HFS)的围手术期 预防。术后需要留置硬膜外导管注射止痛剂的患者应用磺磺达肝癸钠的平安性尚未得到证 实。建议连续硬膜外止痛时不使用磺达肝癸钠。剂量:每日2.5mg,皮下注射。4 .新型口服抗凝药物包括利伐沙班、阿哌沙班、爱多沙班、达比加群等，治疗窗宽，剂量固定,无需常规的血 液学监测。当发生低剂量普通肝素诱发的血小板减少症时可作为替代药物。目前国内批准的适应症:接受择期量宽膝关节置换术的成人患者预防DVT,利伐沙班预 防用药剂量：10mg 口服，每日一次。预防疗程长短依据每个患者发生VTE的风险或所接受 的手术类型而定。对于接受兢关节手术的患者，推荐疗程为5周；对于接受膝关节手术的患 者，推荐疗程为2周。5 .维生素K拮抗剂(VKAs)VKAs是有效的预防措施之一。但由于VKAs起效慢，因此在急性期往往与肝素合用。应 调整华法林的剂量，以到达目标INR范围2.0-3.0,易受食物或药物影响，不常规作为短期 预防药物。6 阿司匹林阿司匹林是抗血小板药物，根据目前证据,不建议单独应用阿司匹林等抗血小板药物预 防静脉血栓栓塞症。药物预防平安性的考量：如果出现以卜任何一种因素，那么患者可能不能应用抗凝药物，此时需考虑换用其他预防措施危险因素一般危险因素活动性出血既往大出血已确诊的未经治疗的出血性疾病 严重肝衰竭或肾衰竭 血小板减少症 急性脑卒中高血压未控制 腰椎穿刺、硬膜外麻醉或脊髓麻醉的前4小时内或麻醉后12小时内合半使用抗凝、抗血小板或溶栓药物腹部外科：男性，术前血红蛋白V13g/dl,恶性肿瘤，复杂 外科手术（2次或以上的手术），剥离困难或不止一个吻合 手术胰十二指肠切除术：脓毒症、胰屡、前哨出血手术相关的特异性危险因素出血会带来严重后果的手术手术相关的特异性危险因素肝脏切除术：肝切除的大小、 合并肝外组织的切除、原发性肝脏恶性肿瘤、术前血红蛋 白和血小板计数较低心脏手术：使用阿司匹林；手术前3天使用氯毗格雷；BMI >25kg/ip2非择期手术，5个或以上移植吻合处，老年患者：肾功能不 全，除了 CABG以外的手术，体外循环时间过长胸外科手术，肺切除术或扩大切除术开颅手术脊髓手术游离瓣重建手术住院患者VTE预防的推荐流程（1-2 分）（0分）（25分）（3-4 分）基本预防措施机械预防X评估出血风险LMWH/LDUH+机械预防机械性预防措施必要时再评估VTE及出血风险并个体化调整外科住院患者VTE及出血风险评估流程与预防策略评分病史实验室检查手术操作1分/项年龄41-60岁计划行小手术（V45分钟）大手术史（1月内）肥胖(BMI>25kg/m2 )不明原因或反复自发性流产妊娠期或产后（1月）口服避孕药或激素替代治疗内科患者需卧床（持续72小 时）炎性肠病史下肢水肿下肢静脉曲张严重的肺部疾病，含肺炎（1月 内）肺功能异常（COPD）急性心肌梗死充血性心力衰竭（1月内）脓毒症（1月内）2分/项年龄61-74岁大手术（45分钟）石膏固定（1月内）腹腔镜手术（45 分钟）患者需要卧床72h关节镜手术恶性肿瘤（既往或现患）中心静脉置管3分/项年龄三75岁抗心磷脂抗体阳性VTE病史VTE家族史凝血酶原20210A或 因子VLeiden阳性肝素诱导的血小板减少症（HIT）狼疮抗凝物阳性其他先天获得性已栓倾向血清同型半胱氨酸 升高5分/项脑卒中（1月内）择期人工髓或人工 膝关节置换术急性脊髓损伤（瘫痪）（1月内）酸关节、骨盆或腿骨 折总分合计评分外科手术患者VTE危险分层VTE风险分层妇科手术非常低危Caprini 0低危Caprini 1-2中危Caprini 3-4高危Caprini 25外科住院患者大出血并发症危险因素评估表（具有以下任何一项，那么为出血高风险或出血会导致危重后果的人群）常规危险因素手术特异性危险因素出血并发症可能会导致严重后果的手术活动性出血腹部手术:开颅手术既往大出血病史、未治疗的出血疾病男性，术前血红蛋白水平V 13g/dL,恶性肿瘤，复杂外科 手术口严重肾功能或肝功能衰竭口严重肾功能或肝功能衰竭胰十二指肠切除术血小板减少症脓毒症、胰瘗、前哨出血脊柱手术未控制的高血压腰椎穿刺、硬膜外或脊髓麻 醉的前4小时或麻醉后12小 时内同时使用抗凝药、抗血小板 治疗或溶栓药物心脏手术：使用阿司匹林肝切除术:肝切除术:急性脑卒中肝切除的大小、合并肝外组织的切除，原发性肝脏恶性肿瘤，术前血红蛋白几血小板计数较低脊柱创伤术前3天内使用氯毗格雷游离皮瓣重建手术游离皮瓣重建手术BMK25kg/mA2,非择期手术，放5个以上的支架，老龄老龄，肾功能不全，非搭桥 手术但心脏体外循环时间较长胸部手术:全肺切除术或扩张切除术DVT的诊断流程*对于初步超声检查阴性但临床仍不能排除DVT者，应动态复查超声或进行其他影像学检查。