2022中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南主要内容.docx

2022中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南主要内容自2018版中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南发布 以来，又有一系列的临床研究出现，在治疗理念、适用范围及技术层 面提供了更多的循证医学证据。基于此，中华医学会神经病学分会及 其脑血管病学组和神经血管介入协作组组织国内本领域专家，采用循 证医学的方法，制订中国急性缺血性卒中早期血管内介入诊疗指南2022,旨在对急性缺血性卒中早期血管内治疗的适应证和禁忌证、治疗策略、围手术期管理，以及体系建设与人员培训等诸多方面进行 系统规范，为临床医生在急性缺血性卒中早期血管内治疗提供依据。指南推荐强度和证据级别参考中国急性缺血性脑血管病诊治指南 2014。推荐强度分4级，I级最强，IV级最弱。证据等级分4级, A级最高,D级最低。一、禁忌证和适应证1适应证急性缺血性卒中，影像学检查证实为大动脉闭塞。CT排除颅内出血。前循环闭塞发病时间在6 h以内；前循环闭塞发病时间为624 h , 经过严格的影像学筛选后可推荐血管内治疗；后循环大血管闭塞发病 时间在24 h以内，血管内治疗是可行的。患者或法定代理人签署知情同意书。2禁忌证严重活动性出血或有明显出血倾向者。严重心、肝、肾等脏器功能不全。结合患者病情资料及检查结果，预期生存期小于90 do如患者具备上述禁忌证，但因缺血性卒中可致短期内存在危及生命的 严重后果，临床医生需进一步权衡利弊，可在与患者或家属充分沟通 并获取知情同意后进行血管内治疗。对于高龄卒中患者，由于几项临床研究均纳入了年龄大于85岁以上 的患者，提示高龄患者行血管内治疗是可行的。对于儿童及孕妇等特 殊群体的血管内介入诊疗证据，目前也有相应的研究报道，有最小年 龄为7岁的儿童采取血管内治疗。妊娠不应是血管内治疗的绝对禁忌 证，但对于怀疑大血管闭塞的孕妇卒中患者，在行介入诊疗的过程中， 应当给予必要的腹部射线防护。而对于儿童人群的大血管闭塞卒中， 研究结果显示早期血管内治疗可显著改善患儿的神经功能，其平安性 与成人患者相比无明显差异。二、流程管理推荐意见对于需要进行闭塞血管开通的急性大血管闭塞卒中，应迅速将患者就近运送至卒中中心救治（I级推荐，A级证据）。绕过能够静脉溶栓的卒中中心直接转运至具备血管内治疗的卒中中 心，患者是否获益仍不确定（口级推荐，B级证据）。在行静脉溶栓桥接机械取栓过程中,不应等待观察静脉溶栓的具体疗 效（I级推荐，B级证据）。对于发病4.5 h内的急性前循环大血管闭塞卒中，符合条件的推荐静 脉溶栓-血管内介入的桥接治疗模式（I级推荐，A级证据）。在能够 快速启动血管内治疗的卒中中心，经过充分评估的病例，越过静脉溶 栓直接进行血管内治疗是可行的，但临床获益有待于进一步证实（n 级推荐，B级证据）。对于发病4.524 h内的大血管闭塞卒中，经过充分评估后，直接进 行血管内治疗（I级推荐，A级证据）。我国各地区医疗水平和医疗资源差异较大，需根据患者发病时间、各 级医院的位置、距离及初级救治机构的工作效率进行个体化选择。在 进行转诊时，应快速对本区域各急救及卒中中心进行梳理，从而为患 者制订个体化的最正确运送策略。三、术前评估推荐意见推荐使用卒中评定量表进行评估,如NIHSS （ I级推荐，B级证据）。所有疑似卒中患者均应在首次到达医院后行颅脑影像学检查，如头颅 CT或MRI（ I级推荐，A级证据）。进行血液常规、血液生化及凝血功能检查以及其他辅助检查，应尽量 缩短检查所需时间。如患者既往病史及近期辅助检查结果提示无禁忌 证，充分沟通后可不等待检查结果以免延误治疗时机（I级推荐，C 级证据）。对发病616 h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒中 且符合DAWN或DEFUSE-3标准的患者，推荐血管内治疗（I级推 荐，A级证据）。对发病1624 h内影像学明确为前循环大血管闭塞的急性缺血性卒 中且符合DAWN标准的患者，可采用血管内治疗（I级推荐，B级证 据）。人工智能可以在卒中自动化影像学分析、临床辅助决策和预后预测等 方面予以应用（口级推荐，C级证据）。ttl管内治疗策略III1取栓技术推荐意见：（1）采用支架样取栓器治疗急性前循环大动脉闭塞卒中患 者，能够增加患者的血管再通率及改善远期预后（I级推荐，A级证 据）。（2）各类新式取栓器械可根据患者的具体情况加以选用，但应 严格控制适应证（口级推荐，B级证据）o （3）采用单独血栓抽吸技 术或结合其他血管内治疗模式是合理的（口级推荐，B级依据）0 （4） 对于具有静脉溶栓禁忌证的急性缺血性卒中患者，经严格选择可考虑 在发病6 h内使用动脉溶栓治疗（口级推荐，B级证据）。对于取栓 手术未到达良好再通，发病时间仍在发病6 h内的患者，动脉给予补 救性溶栓药物治疗可能是合理的（H级推荐，B级证据）。（5 ）颅外 段颈动脉或椎动脉血管成形术和（或）支架植入术可用于急性缺血性 卒中的血流重建。颅内动脉血管成形术/支架植入术可用于介入取栓失 败的补救治疗（m级推荐，C级证据）。2不同血管闭塞部位的治疗 策略推荐意见：（1 ）对于同时存在颅内和颅外血管闭塞的串联病变患者，进行介入取栓是合理的，具体取栓模式可根据患者的病变情况个 体化选择（口级推荐，C级证据）0 （2）对于大脑中动脉M1段、颈动脉闭塞而致急性缺血性卒中的患者，如发病前mRS评分1分、ASPECTS评分6分或NIHSS评分6分，在仔细分析获益风险后， 可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（n级推荐，b级证据）0 （3） 对于大脑前动脉、大脑中动脉M2段闭塞而致急性缺血性卒中的患者, 在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入取栓（口级 推荐，C级证据）。（4 ）对于椎动脉、基底动脉闭塞而致急性缺血性 卒中患者，在仔细分析获益风险后，可考虑对筛选后的患者进行介入 取栓（口级推荐，B级证据）。五、围手术期管理1围手术期血压管理推荐意见：（1）基线血压高不能作为血管内治疗的排除指标，但较高的基线血压可能提示不良预后，建议血管内治疗 前将血压控制在180/105 mmHg以下（口级推荐，C类证据）0 （2）在血管内治疗过程中，尤其是在麻醉辅助过程中,收缩压维持在140-160 mmHg可能是平安的（II级推荐，C类证据）。（3 ）在血 管内治疗术后，应当根据患者的血管再通状态对血压进行管理（口级 推荐，B类证据）。对于术后血管完全再通的患者，维持术后收缩压 在140 mmHg以下可能是合理的，但具体的血压控制目标需参照患者的基线血压而制订（口级推荐，B类证据）。对于术后血管未完全 再通的患者,不建议控制血压至较低水平（n级推荐,C类证据）。2 抗血小板药物的使用推荐意见：（1 ）对于接受非桥接治疗的患者，血 管内治疗后即可给予抗血小板药物治疗；行急诊支架术前可服用负荷 剂量抗血小板药物（阿司匹林300 mg及氯叱格雷300 mg ）;术后每天联合服用阿司匹林100 mg及氯毗格雷75 mg至少1个月（I级推荐，C级证据）。（2 ）对于接受桥接治疗的患者，抗血小板治疗 应在静脉溶栓24 h后开始。但对于桥接治疗合并急诊支架植入术的患者，为防止支架内急性血栓形成，静脉溶栓后24 h内抗血小板药物治 疗的平安性尚不明确（HI级推荐,C级证据）。3麻醉方式的选择推 荐意见：（1 ）前循环大血管闭塞治疗选择局部麻醉、清醒镇静或者全 身麻醉都是合理的（I级推荐，B级证据）。（2 ）后循环大血管闭塞 介入治疗围手术期麻醉管理的最正确方式尚不明确，可结合患者病情特 点及介入导管室条件个体化选择麻醉方式（II级推荐，C级证据）。体系建设与人员培训推荐意见：（1 ）构建院内卒中绿色通道（I级推荐，B级证据）。（2 ） 推荐各级卒中中心按照卒中中心相关的建设标准进行卒中急救体系的 优化改进，加强医务人员的培训教育（I级推荐，B级证据）0 （3） 建立卒中数据库，加强质量管理控制，持续改进卒中救治秩序（I级 推荐，B级证据）。