乙肝母婴阻断关键技术的临床应用主要内容.docx
乙肝母婴阻断关键技术的临床应用主要内容（-）HBV母婴传播的危险因素1、孕产妇高HBV DNA载量：荧光实时定量PCR技术检测HBV DNA水平，可反映病毒载量的高低。2、合并HBeAg阳性；3、耐药乙肝病毒的 产生；4、不同的HBV基因型。大量研究发现，当母亲病毒载量 106拷贝/ml时，围产期传播率为0 ;当 母亲病毒载量为106107拷贝/ml时,围产期传播率为3.2% ;当母亲病 毒载量为ICT拷贝/ml时，围产期传播率为6.6% ;当母亲病毒载量为108 拷贝/ml ,围产期传播率为7.6%14.6% ;因此，HBV DNA载量是围产 期病毒传播最强的独立危险因素，尤其在母亲病毒载量 106拷贝/ml且 HBeAg为阳性母婴传播危险更高。（二）妊娠前筛查与治疗备孕的女性应进行HBV血清学标志物（俗称乙肝两对半）的筛查。一旦 HBsAg阳性，应进一步联合HBeAg、HBV DNA、肝功能（ALT）和肝 脏超声，对乙肝的严重程度进行评估，使乙肝感染的育龄期女性做到计划 妊娠。应该明确的是：育龄期女性无论是HBV携带者还是慢性乙肝（CHB ）患 者，或者为代偿期肝硬化，均可以妊娠。但ALT 正常值上限5倍或者肝 硬化患者应该立即抗病毒治疗，待病情稳定后再妊娠。育龄期妇女乙肝抗病毒治疗的药物主要有两大类：一类是a-干扰素，另一类是核苜（酸）类似物。a-干扰素有抗增殖和致畸作用，（1）治疗期间要严格避孕，停药半年以 后可考虑妊娠。（2 ）对于应用a-干扰素抗病毒治疗过程中意外怀孕的患 者，需要终止妊娠。核甘（酸）类似物中，恩替卡韦（ETV ）和替诺福韦（TDF ）抗病毒作用 较强且耐药发生率较低。对于抗病毒治疗过程中意外怀孕的患者，（1） TDF属于妊娠用药B类药，可继续妊娠；（2 ）如用ETV治疗,也不需要 终止妊娠，可换用TDF治疗后继续妊娠。对于已经诊断为肝硬化且准备妊娠的患者，最好选用TDF抗病毒治疗。（三）妊娠期管理与治疗筛查：所有门诊初次产检的孕妇，均应按要求筛查乙肝、艾滋和梅毒。对 HBsAg阳性的孕妇，需进一步检测HBV DNA水平、肝功能和上腹部B 超，以评估孕妇目前情况。治疗：首先要区分孕妇是处于乙肝免疫耐受期的携带者，还是处于乙肝活动期的患者，以便对孕妇健康和围产期HBV传播进行危险分层管理。乙肝活动期孕妇的治疗：妊娠期间乙肝处于活动期可能导致孕妇出现肝功 能衰竭，危及孕妇生命，及时的抗病毒治疗可使孕妇肝功能迅速恢复，从 而完成足月妊娠，还可以降低新生儿感染HBV的风险。孕妇乙肝抗病毒 治疗后，还应对孕妇继续妊娠做出风险评估，以确定是否终止妊娠。另外， 产后不建议停止抗病毒治疗，并转诊至感染科继续治疗。慢性HBV携带者孕妇的管理：假设孕妇HBV DNA <2xlOWml ,那么继续 观察；假设其HBV DNA>2xlOWml ,在充分沟通和知情同意的情况下, 可于妊娠2428周进行抗病毒治疗，并在服药期间每12个月监测肝功 能及血清病毒学指标。以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药物的孕妇， 一般建议产后13个月停药。孕妇抗病毒治疗药物-核昔类似物（拉米夫定、替比夫定和替诺夫韦）， 其中替诺夫韦是妊娠期治疗HBV感染的首选药物。其应用可降低血中 HBV DNA浓度，使转氨酶恢复正常。妊娠期应用可降低HBV母婴传播 风险。分娩时可降低产时感染，增加新生儿的平安性，改善凝血功能，增 加孕妇分娩的平安性。产褥期可减少新生儿水平感染，降低产后爆发性肝 炎可能。!1!）HBsAg阳性孕妇分娩管理分娩方式与母婴传播风险没有确切关系，要根据产科指征决定分娩方式。根据肝功能、妊娠状况及其他合并症调整分娩方式。由于HBV具有高度 传染性,尤其针刺伤暴露的传染性比HIV强100倍，故新生儿出生后应 立即移至复苏台，离开母血污染的环境，彻底清除体表的血液、粘液和羊 水。处理脐带前需再次清理、擦净脐带外表血液等污染物，按操作规范安 全断脐。（五）联合免疫预防预防围产期传播最有效的方法是通过新生儿暴露后免疫预防。应通过乙 肝免疫球蛋白（H BIG ）的被动免疫和乙肝疫苗的主动免疫来预防，且已被 证实是目前预防HBV母婴传播最有效的措施。我国自2010年开始，对HBsAg阳性的母亲所生新生儿采用HBIG和乙肝疫苗的联合免疫策略。新生儿疫苗接种：HBsAg阳性母亲所生新生儿应在出生12h内，不同部 位接种H BIG +乙肝疫苗并在婴儿1月龄和6月龄分别注射第2针和第3针乙肝疫苗。其中第1针和第2针疫苗的接种至少间隔1个月，第2针和 第3针疫苗至少间隔2个月第1针和第3针至少间隔4个月。低体宣2000g ）和早产儿需接种4针乙肝疫苗，分别在0 , 1 , 2 , 7月龄。判断接种是否成功：对于完成全程联合免疫的足月婴幼儿，应于接种第3 针乙肝疫苗后1个月，检查HBV血清学标志物，以评价阻断是否成功。如果HBsAg阴性且抗-HBs阳性说明免疫接种成功；如果HBsAg阳性且 HBV DNA阳性即为阻断失败，婴儿感染HBV ;如果HBsAg和抗-HBs 均为阴性,为免疫接种无应答，如果HBV DNA为阴性,那么重复0,1,6接 种并再次检测接种是否成功。出生时外周血或脐带血HBsAg阳性不能作 为新生儿感染HBV的指标。（六）母乳喂养母乳喂养和人工喂养的新生儿的感染率几乎相同，且没有证据证明母乳喂 养增加HBV垂直传播风险。如果母亲未服用抗病毒药物，新生儿接受规 范的联合免疫后，鼓励母乳喂养。以阻断母婴传播为目的而服用抗病毒药 物的孕妇，分娩后停药，停药后即可母乳喂养。假设母亲正在服用抗病毒药 物，暂时不建议母乳喂养。注意如果出现乳头破裂出血，需停止母乳喂养。（七）HBsAg阳性孕妇，孕期能否行产科有创操作对HBsAg阳性的孕妇鼓励行无创DNA检测替代羊水穿刺。对于HBV DNA大于106拷贝/ml的情况，进行有创操作如羊膜穿刺，宫内传播风 险增加，如果HBV DNA>107拷贝/ml ,那么可认为围产期传播的发生与 羊膜穿刺术有关。总之，通过孕前筛查、孕期分层管理和治疗及新生儿联合免疫预防才能实 现有效阻断HBV母婴传播的目标。
