2022结直肠黏膜下肿瘤的内镜治疗现状（全文）.docx

2022结直肠黏膜下肿瘤的内镜治疗现状(全文)摘要随着居民健康体检意识的增强和消化内镜诊疗技术的开展普及，结直肠黏 膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT )的检出率明显提高，但病理类型 和生物学行为的多样性使其诊疗难度依旧较大。内镜切除术因微创、标本 完整和费用低等优点而广受关注和认可，目前被用于病变无淋巴结或远处 转移且能够耐受内镜手术的患者。消化道SMT的内镜下切除方式主要有 内镜圈套切除术、内镜黏膜下挖除术、经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术和内 镜全层切除术等，本文即对结直肠SMT的这4种治疗方式进行综述。结直肠黏膜下肿瘤(submucosal tumor, SMT )泛指黏膜上皮层完整的结直肠隆起性改变，包括肠壁各层结构来源的病变和腔外生理或病理性组 织压迫肠壁形成的包块。体积较小的结直肠SMT ( 2.0 cm )往往不会引 起患者不适，但随着病灶逐渐增大，局部SMT可能导致出血、梗阻和恶 性程度加剧乃至发生转移。结直肠SMT好发于盲肠和直肠，神经内分泌肿瘤(neuroendocrine tumor, NET )和脂肪瘤为常见的病变类型，而脂肪瘤可散发于结肠的各个节段1 L NET原名类癌，好发于直肠，常源自黏膜层，可累及黏膜下层，具有恶性潜能，目前发现直径1.0 cm、局限于黏膜下层，且没有淋巴血管浸润的病变往往细胞分化和疾病预后良好,直径cm者淋巴结转移风险为17%81% 2, 3, 4, 5 ,而直径2.0 cm者80%以上伴有淋巴结转移，需进行外科手术治疗6, 7, 8 1 结直肠SMT还包括间质瘤、颗粒细胞瘤和平滑肌瘤等：间质瘤的恶性程 度与病灶大小、位置和有丝分裂细胞占比有关9 ;颗粒细胞瘤是施旺细 胞来源的神经鞘瘤，往往为2.0 cm的良性病变，瘤体直径4.0 cm时恶 变可能明显增加10,11 L我国的指南提出，无淋巴结转移或淋巴结转移 风险极低、使用内镜技术可完整切除、残留和复发风险低的病变均适合进 行内镜下切除12 L目前结直肠SMT的内镜治疗方法主要有内镜圈套切 除术、内镜黏膜下挖除术(endoscopic submucosal excavation ,ESE 经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术(submucosal tunneling endoscopic resection , STER )、内镜全层切除术(endoscopic full-thickness resection , EFTR 内镜圈套切除术内镜圈套切除术又名内镜黏膜切除术(endoscopic mucosal resection , EMR),一般适用于较为表浅、突向腔内生长、直径较小，通过圈套器能 够一次性完整切除的SMT。这种手术方法简单快速，曾被推荐用于治疗包 括NET在内的结直肠浅表小SMT0 Choi等13 纳入60例患者，比照了未发生转移且直径1.0 cm的直肠NET治疗方法，发现套扎联合EMR与内镜黏膜下剥离术 endoscopic submucosal dissection ,ESD 而比，完全切除率相当(82.8%比80.6% )且耗时更短(6.37±5.52 ) min比(15.09±5.73 ) min Zhong 等14 纳入了 19802011 年间直肠NET的EMR和ESD治疗比照研究共4项，Meta分析发现ESD的完全切除率明显增高(52.2%84.6% )比(77.8%100% ),手术时间更长(8.1±9.4 ) min比(19.1±11.1 )min,术后并发症及复发率的差异均无统计学意义。一项内镜下治疗结直肠SMT的大样本量、回顾性研究发现，77.8%( 320/412 )病例位于直肠，其中 89.7%( 287/320 )为 NET ,直肠NET均行ESD治疗的完全切除率为85.7% 15 1美国指南提出直肠小NET( <1.0 cm )完全切除后即可到达治愈的效果16 L源自结直 肠浅层的其他类型SMT如颗粒细胞瘤等也具有恶性潜能,所以尽管EMR 目前在我国结直肠SMT的临床治疗中运用较少，但由于其价格低廉，可 作为局部患者的治疗方案。内镜黏膜下挖除术(ESE )ESE是ESD的开展和延伸，主要适用于固有肌层来源、未累及浆膜层、突向腔内生长的SMT。如上文所述，也可以用于结直肠黏膜层或黏膜下层 SMT的治疗。2003年,Yamamoto等17 将剥离的技巧运用于早期 胃癌的治疗从而创造了 ESD技术。由于在完全切除率方面相较于传统EMR存在明显优势，ESD随后被广泛运用于食管、胃、十二指肠和结直肠病变 的治疗。我国的大样本数据说明，ESD对结直肠SMT的完全切除率为78.5%88.5% ,穿孔出血的发生率为3.2% ( 13/412 ),主要见于壁薄的结肠和血供丰富的固有肌层15 L随着内镜止血及缝合技术和设备的升级，同时考虑到直径较大(>2.0 cm )或固有肌层来源的结肠SMT多为良性，目前ESD成为结直肠SMT最为常用的治疗方案。当SMT体积较大、累及固有肌层时传统ESD的完全切除率明显下降，于是周平红等18 在2008年报道了改良版的ESD如ESE等。结肠管壁薄、血供丰富和结构 迂曲等特点增加了 ESD手术难度和穿孔风险，SMT以脂肪瘤等良性病变为主1 ,目前国外对于结肠SMT的内镜治疗研究较少。国内ESE对消 化道SMT的治疗研究主要集中在上消化道，在结直肠SMT中的研究并不多见且均为小样本数据19, 20, 21 , Gu。等19 的研究纳入了 13例固有肌层来源的结直肠小SMT（ <1.0 cm ）病例，ESE的完全切除率为100% ,未发生严重并发症。病理提示4例直肠病变均为平滑肌瘤，结肠病变包括2例间质瘤和7例平滑肌瘤，随访过程中无复发病例。张明黎等22 的消化道ESE治疗研究中包含有12例直肠SMT的病例,其完全切除率为100% ,文中建议为了防止病变过小术中难以寻找，操作时应于 瘤体中央做十字切口，对于最大径在2.0 cm以内的SMT,操作时可以沿瘤体中央做线形切口，既有利于创面对合又能缩短手术时间。改良版的ESD术相较于传统的ESD术更具灵活性，术者可以根据结直肠SMT的特 点决定操作时运用横行、纵行或十字形切口进行黏膜的切开和瘤体的显露, 也可以从中间或侧边开始剥离病灶以保证瘤体包膜的完整性，明显提高完 全切除率（>90% ）,也增加穿孔的风险（014% ），但穿孔往往能够在内 镜下进行处理12 , 23 L本文的ESE引用了我国消化道SMT诊治指南 中的概念12 ,是传统ESD和改良ESD的总称,也是结直肠SMT在临 床上首选的治疗方案。经黏膜下隧道内镜肿瘤切除术（STER ） 隧道内镜技术始于2007年的动物实验24 , Xu等25 在2012年首 次报道了 STER在胃SMT中的运用，由于其保存了瘤体位置黏膜层的完整性而备受认可并被纳入国内外的消化道SMT治疗指南中12 , 16 LSTER主要适用于固有肌层来源、直径5.0 cm的食管及胃SMT ,在结直 肠中的应用较少。目前并未发现STER或其他隧道内镜技术在结肠SMT 中的临床应用或者动物实验研究，可能是由于肠道存在壁薄、位置不固定 和柔软多变等因素使得黏膜下隧道难以建立，同时腹腔镜和其他内镜治疗 技术的快速开展也基本覆盖了结肠SMT的治疗需求。Hu等26 回顾性 分析了 12例经STER治疗的直肠SMT病例，病变直径1.03.0 cm ,固 有肌层来源，完全切除率为100% ,并发症发生率为42% ( 5/12 ),分别 是发热、皮下气肿和术中黏膜穿孔，经保守治疗均痊愈出院。术后病理提 示间质瘤5例、施万细胞瘤3例、平滑肌瘤和增生胶原纤维伴结节变性各2例该研究得出STER可平安有效地切除直肠固有肌层来源SMT的结论。STER将黏膜层切口和病灶部位分开，防止消化道内的分泌物或食物残渣刺激手术创面，减少并发症的发生同时有助于伤口的愈合，理论上是消化 道固有肌层SMT的首选治疗方法但由于建立黏膜下隧道存在技术难点,STER在有些部位的运用中缺乏临床价值。直肠壁的弧度结构增加了黏膜下隧道建立的难度，黏膜的切开部位和方式的选择也是对操作者的重要考 验，因为直肠STER的气体相关并发症如腹膜后气肿或皮下气肿一旦发生, 很难通过穿刺进行减压。综上所述，目前STER并不能用于固有肌层来源 的结肠SMT的治疗而在直肠SMT中的应用也仅限于局部高级内镜中心, 能否广泛运用于临床还有待进一步研究。内镜全层切除术(EFTR )切除技术的开展和缝合器械的升级促进EFTR的产生，从而扩大了消化道 SMT内镜切除治疗的适应证。EFTR一般适用于固有肌层来源、累及浆膜 层或凸向腔外生长的胃、十二指肠、结直肠的病变，以及病变直径5.0 cm 且不宜行STER治疗的食管SMT。2011年，为简化内镜切除步骤、降低 手术风险和改善疾病诊断，德国专家改良了耙状金属夹闭合系统夹(over the scope clip system ,OTSC讲成功进行结肠EFTR的动物实验27 1 2012年,复旦大学附属中山医院内镜中心首次在国内报道了对4名确诊 为结直肠固有肌层来源SMT患者成功进行的EFTR治疗,证明肠道EFTR 对治疗结直肠SMT可行、有效28 随后该单位在国际上报道了 19例 结直肠SMT的EFTR研究29 ,其中1例因术中发现累及腔外器官而中 转腹腔镜手术，18例均在内镜下完全切除，88.9% ( 16/18 )的病例在内 镜下完成创面缝合，2例发生局限性腹膜炎经保守治疗痊愈，患者在随访 过程中均未发现复发转移，可见EFTR治疗结直肠SMT平安有效。美国胃 肠内镜学会 American society for gastrointestinal endoscopy ASGE ) 根据EFTR操作过程中病灶切除和浆膜闭合的先后顺序将其分为开放型和 闭合型30 L先闭后切的术式为闭合型，多见于器械先进的欧美国家31, 32, 33, 34, 35, 36 ,我国那么以技术要求高的开放型EFTR为主,术者切除 病灶后以金属夹、尼龙绳、OTSC或OverStitchTM缝合设备关闭创面28, 29 , 37, 38, 39, 40 1开放型手术会增加腹腔感染的风险，而肠腔内条件 致病菌会使病症加重，因此内镜下成功修补创面是EFTR的关键技术。金属夹缝合术是最为基础的修补技巧，我国结直肠EFTR主要以尼龙绳联合 金属夹的"荷包缝合"为主28, 29 , Gu。等38 成功地将OTSC运 用于23例胃固有肌层来源SMT全层切除后的创面处理，并发现它仅适用 于长径在2.0 cm以内的缺损，朱俊宇等40 纳入5例上消化道SMT 的病例，发现OverStitchTM缝合设备可以平安有效地修补EFTR术中的 缺损，但由于价格昂贵及操作复杂等因素未得以在临床中推广使用29 L闭合型结直肠EFTR广受欧美学者喜爱的局部原因可能是全层切除装置 (full-thickness resection device , FTRD )能够在 OTSC 闭合创面后进行病灶的切除，主要适用于直径2.0 cm的复杂腺瘤、早期腺癌和SMT 30, 311 Fahndrich 和 Sandmann 32 于 2014 年对该中心 4 年内接受EFTR治疗的结直肠病例进行回顾性分析，其中直肠NET占23.5% (4/17 ), 16例使用OTSC和EMR圈套器，1例使用FTRD进行EFTR ,完全切除率为100% ,无并发症发生。Schmidt等33 于2015年回顾 性分析了 25例运用FTRD进行结直肠EFTR治疗的患者,其中2例为结 肠SMT,完全切除率为75.0% ( 18/24 ), 1例患者因乙状结肠狭窄无法 使用FTRD装置；术中和术后均无穿孔和大出血发生。随后欧美专家逐渐 展开了相关研究31 , 34, 35, 36 ，纳入的结直肠SMT病例数占比分别 为 4% ( 2/48 X 7.5% ( 5/67 22.2% ( 2/9 )和 12.7% ( 23/181)，结 果发现EFTR可以平安有效地切除结直肠SMT0 一项多中心的前瞻性研究 纳入了 181例结直肠EFTR治疗的病例31 ,分析发现直径2.0 cm的 瘤体完全切除率较低(58.1%比81.2% , P=0.004)z其中23例结直肠SMT患者的完全切除率为87.0%。由此可见，结直肠SMT在国内外的EFTR治疗现状存在明显差异，欧美国家以FTRD装置辅助的操作为主,技术要求较低而对病灶大小有严格的限制，我国的结直肠EFTR治疗对术 者的内镜切除及缝合技术要求高，主要适用于固有肌层来源、累及浆膜层 或凸向腔外生长的SMT。结直肠EFTR还有助于SMT累及范围和神经肌肉疾病的诊断29,41 1内镜圈套切除术、ESE、STER和EFTR是目前结直肠SMT的主要治疗方 式。腹腔镜有助于结肠黏膜褶皱较深部位的暴露，降低内镜手术过程中出 血、穿孔和肿瘤残留等风险，但由于目前相关研究较少，日本学者暂不建 议将其运用于结直肠SMT的治疗42, 43 1结直肠SMT的内镜切除原 那么为术前检查没有淋巴结转移或淋巴结转移风险极低的病变，因此术前评 估病变的类型及转移风险尤为重要。观察SMT与体位、气量的关系有助 于腔外肿块的鉴别，SMT的大小形态、位置色泽和有无搏动性等特点均有 助于疾病的诊断，病理活检、超声肠镜和CT等影像学检测也有助于结直 肠SMT的术前评估11结直肠SMT的内镜下切除治疗与定期随访、外 科手术相比有一定的优势，但其在适应证的准确选择和并发症的防止与处 理方面还有待进一步研究。