2022儿童不明原因肝炎的现状、对策与思考（全文）.docx

2022儿童不明原因肝炎的现状、对策与思考（全文）编者按：新冠病毒病全球大爆发后，不明原因儿童急性肝炎的出现一度引 起群众恐慌。上海交通大学医学院附属瑞金医院陈立教授团队近日在 Frontiers in Microbiology发文，对目前的研究进展进行总结,同时结合 临床实际提出我国针对儿童不明原因肝炎的防治建议。国际肝病特此 整理报道，供广大读者学习参考。全球不明原因儿童急性肝炎的流行现状自3月31日英国苏格兰地区首次报道不明原因儿童急性肝炎以来1,病 例数激增，至7月8日，世界卫生组织（WHO ）累计报告病例接近1010 例，涉及全球35个国家。局部患儿病情严重，其中46例（5% ）不得不 接受肝移植，且已有22例（2% ）死亡病例2。本次流行呈散发特征，除了苏格兰地区两对病例之间有近距离接触外，其 余不同病例间缺乏流行病学关联。患儿多为3-5岁的既往健康儿童，主要 以消化道病症、黄疸起病，且大多数病例血清转氨酶水平超过2000IU/L, 许多国家和地区对病因进行了排查，尤其是英国进行了详细的研究及报道, 且局部病例进行了肝穿刺活检以及肝移植患者进行了肝组织活检，但截至 目前，本次儿童严重急性肝炎的病因仍不明确。不明原因儿童急性肝炎的病因和机制分析 在英国报道的病例中，有超过半数的患儿在其全血或血浆中检测出腺病毒 (HAdV )特别是其中可分型的HAdV均为胃肠型的F亚属HAdV-413 , 同时美国早期报道的病例均检测出胃肠型的F亚属HAdV-414。因此，腺 病毒被高度怀疑为此次严重急性肝炎的病原体。然而，不是所有的患儿均存在腺病毒感染，且检测到腺病毒的患儿中腺病 毒载量较低，更重要的是患儿肝脏病理中未观察到腺病毒感染的直接证据, 使得腺病毒感染这一病因仍具有挑战。其次，局部病例合并新型冠状病毒(SARS-CoV-2 )感染，因此新型冠状病毒也被怀疑是潜在病原体之一 3。有研究说明，在新冠病毒密切接触者中，即使核酸和抗体检测阴性，但仍 可以检测到SARS-CoV-2特异性记忆性CD4+和CD8+T细胞5 ,而且这 种记忆性免疫应答可持续长达10个月之久60在既往不明原因儿童肝衰 竭的研究中发现，肝脏组织中记忆性T细胞是主要的浸润T细胞类型，这 是肝功能衰竭时异常免疫激活的原因7。抗SARS-CoV-2的记忆T细胞池的激活和增殖有助于病毒再感染；此次 不明原因儿童严重急性肝炎集中报道于欧美各国取消和局部取消针对新 冠疫情管控措施之时，因此，我们推测本次爆发的不明原因严重急性肝炎 患儿可能为新冠病毒密切接触者，体内已存在记忆性T细胞，当其再次感 染SARS-CoV-2 ,免疫反响的失调可导致快速的肝损伤，甚至引起急性肝 衰竭。然而，患儿中感染新型冠状病毒的比例有限，局部肝衰竭患儿使用糖皮质 激素治疗效果不佳，因此，新冠病毒感染也不能解释所有患儿的发病机制。 推测患儿可能存在的某种免疫缺陷导致发病，具体机制正在研究中。警惕我国出现不明原因儿童急性肝炎病例迄今为止，我国尚无不明原因儿童急性肝炎的报道。尽管如此，我们仍应 做好应对措施。首先，应积极识别及诊断儿童不明原因肝炎。需要对家长进行宣教，密切 关注患儿的胃肠道病症以及黄疸（包括皮肤、巩膜的黄染以及尿色加深 各级医院尤其是儿科医务人员，除对患儿病症特征的把握外，对血清转氨 酶显著升高的患儿须提高警惕，增强不明原因肝炎的意识，注意询问有无 新型冠状病毒感染患者的密切接触史。其次，应对患儿病情进行及时的评估。除血常规、肝肾功能、凝血功能、 血浆氨、乳酸、腹部超声等常规检查之外，应积极排查常见的嗜肝病毒以 及其他少见病毒（如腺病毒、EB病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、呼吸 道相关病毒、新型冠状病毒、肠道病毒等）的筛查。必要时需进一步行病 原体二代测序以及肝穿刺活检。及早建立有效的临床监测体系和可靠的实验室病原体检测技术是早期识别和诊断的重要基础。我国不明原因儿童急性肝炎的防治建议一旦怀疑儿童不明原因肝炎，需积极启动多学科合作，共同制定诊治方案。 除予以对症支持治疗之外，在药物治疗方面，可予以保肝降酶退黄等基础 治疗。假设存在腺病毒感染依据，可尝试使用西多福韦；在那些进展迅速, 炎症反响较重的患儿中，可短期应用糖皮质激素，需密切监测疗效及并发 症的发生。儿童急性肝衰竭进展快，病死率高，需要临床高度重视，需积极开展多学 科协作，必要时收入重症监护病房进一步治疗，预防并发症的发生，而人 工肝支持治疗可能会为患儿争取肝细胞再生的时间或者成为等待肝移植 时的过渡阶段的关键治疗。密切监测患儿病情的变化，对于判断有肝移植 指征患儿，需积极进行肝移植。在预防方面，由于目前病因尚不完全明确，在现有研究证据下，积极做好 手卫生、饮水卫生在减少疾病传播方面有重要意义。止矽卜，患儿在诊治过 程中，均需集中收治于感染科进行统一管理，单间管理，医护人员做好防 护。总之，儿童不明原因急性肝炎的病因、发病机制尚不明确，尽管我国尚无 病例报道，仍需积极加强病例监测，提早制定好预防诊断治疗预案，防患 于未然。