X医附院院内感染控制工作检查表10-31-30.docx

X医附院院内感染控制工作查检表（预检分诊）序 号项目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价1预 检 分 诊设置预检分诊点设立在门诊醒目位置，标识清楚，通风良好，流程合 理。现场查看落实“三级预检分诊”制度。现场查看并随机提问承担预检分诊工作的医务人员穿工作服、一次性隔离衣、戴工作 帽和医用外科口罩，每次接触患者前、后立即进行手卫生。现场查看预检分诊点实行24小时值班制现场查看预检分诊独立设置，无使用导医台（处）代替预检分诊点。现场查看人力配备预检分诊人员接受过专业培训，且能够掌握新冠肺炎相关内容知 识、症状问询、流行病学史问询、清洁消毒等内容。查看培训文件 现场提问预检分诊人员对可疑患者进行登记信息，并指引患者及陪同人员 正确佩戴口罩、注意咳嗽礼仪，并能由专人送至发热门诊。现场查看物资设备 配备备有发热病人用的体温表、一次性医用外科口罩、医疗废物桶 、疑似患者基本情况登记表。现场查看配备洗手设施或手消毒液。现场查看预检分诊处体温枪一用一消毒，水银体温计存储及消毒符合规 范。现场查看采取红外线测温仪或手持测温仪（枪），测温仪器设备定期比对 和校准，做好记录。现场查看预检分诊 流程预检分诊医务人员相对固定。查看排班表有预检分诊工作制度。查看文件并提问预检分诊人员是否提示督促病人和家属规范佩戴口罩。现场查看按要求完成预检分诊病人基本情况登记表，引导来院者有秩序的 就医，完善信息报送工作，做到“逢疑必问、逢疑必报”。现场查看严格落实“一看一测一查一问”、“一米线”间隔要求（知晓中 高风险地区）遇有提问异常的，采用水银温度计复测。现场查看清洁消毒 管理日常环境物体表面和高频接触物体表面是否能保证及时清洁和 消毒。记录完整。现场查看并随机提问护理 人员、保洁后勤人员清洁用具是否用后统一清洗消毒，干燥备用。现场查看1/33修订日期：2021年9月序 号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价手卫生手卫生依从性现场查看手卫生正确性现场查看手卫生用品耗量情况是否与手卫生执行情况相符现场查看手卫生设备是否符合要求（洗手液和免洗手消毒凝胶是否合格并 在有效期内使用）现场查看培训与演练医务人员是否掌握新冠肺炎的流行病学特点与临床特征。医务 人员是否掌握标准预防、职业防护、新冠防护等知识。查看文件并现场提问是否开展常态化培训考核与应急演练。查看文件演练后要进行复盘总结，针对演练的每一个环节进行研判，措 施不到位的及时整改。查看文件并现场提问检查人:检查人:检查日期:10/33X医附院院内感染控制工作查检表（急诊科）序号项目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价5急 诊 科（ 急 救 站）医务人员防 护医务人员是否严格执行预防措施，做好个人防护。现场查看急诊管理落实应检尽检，对急诊患者进行核酸检测。现场查看核酸检测证明落实挂号、候诊、缴费、检查、取药等全流程的引导，落实“1米线 ”、“间隔坐”“一患一诊室”等要求。采取设置等候区等有效措施 ，避免人群聚集。（知晓中高风险地区）现场查看对外来人员如快递、外卖等进入医院进行管控。现场查看严格落实预检分诊制度，有专人引导发热患者按规定路线至发热门诊 就诊现场查看并问询制定并完善重症患者的转出、救治应急预案并严格执行。现场查看并提问诊室是否做到通风良好，或采用有效的空气动态消毒措施。现场查看设置缓冲区,用于暂未取得核酸检测结果的情况下,急危重症患者的紧 急救治。现场查看建立相关工作制度及流程,配备充足的应对急性呼吸道传染病的消毒 和防护用品。有效期内使用。现场查看医疗机构急诊留观室患者及其陪护人员，每14天进行1次核酸检测现场查看核酸检测证明清洁消毒管 理日常环境物体表面和高频接触物体表面清洁消毒及时。记录完整。现场查看记录表等资料并 随机问询清洁用具用后统一清洗消毒，干燥备用。现场查看记录表等资料并 随机问询医疗区域预防消毒至少3次/天，有明显污染随时消毒。现场查看记录表等资料并 随机问询医疗废物管 理、医用织 物管理医疗废物是否放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中,禁止混入生活 垃圾袋（黑色垃圾袋）中。现场查看医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中,避免扎伤 o锐器盒严禁重复使用。现场查看医疗废物袋装量达3/4时应扎紧袋口后放入医用废物暂存容器（转现场查看11/33序号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价运箱）中，锐器盒装量达3/4时封口，转运时放入转运箱中。转运箱应加盖后扣紧环扣。医疗废物垃圾桶应为脚踏式现场查看落实医疗废物管理相关制度。落实医用织物管理标准。现场查看手卫生手卫生依从性现场查看手卫生正确性现场查看手卫生用品耗量情况是否与手卫生执行情况相符现场查看手卫生设备是否符合要求（洗手液和免洗手消毒凝胶是否合格并在有 效期内使用）现场查看培训与演练医务人员是否掌握新冠肺炎的流行病学特点与临床特征。医务人员是 否掌握标准预防、职业防护、新冠防护等知识。查看文件并现场提问开展常态化培训考核与应急演练。查看文件演练后要进行复盘总结，针对演练的每一个环节进行研判，措施不到 位的及时整改。查看文件并现场提问修订日期：2021年9月检查人:检查日期:12/33X医附院院内感染控制工作查检表（医疗废物暂存处）序 号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价6医 疗 废 物 暂 存 处暂存处设置医疗废物是否集中暂存于相对独立的区域。现场查看有明显的警示标识、禁止吸烟饮食的标识和“六防”标志。现场查看有上下水、洗手等设施。现场查看暂存处管理存放医疗废物的容器是否符合防要求。现场查看医疗机构是否在诊疗新型冠状病毒感染的肺炎患者及疑似患者在发热 门诊和病区（房）产生的废弃物，包括医疗废物和生活垃圾，均应当 按照医疗废物进行分类收集。现场查看并提问医疗废物垃圾袋外表面粘贴医疗废物标志（感染性、损伤性、病理性、 药物性、化学性）。现场查看不同类别垃圾应分区存放。现场查看医疗废物院内交接、称重、签字全流程是否符合要求。现场查看交接本等资料医疗废物存放时间是否能保证48小时内清运出院。现场查看并问询病原体的培养基、标本和菌种、毒种保存液等高危险废物，是否在产生地 点进行压力蒸汽灭菌或者化学消毒处理，然后按照感染性废物收集 处理。现场问询并查看相关记 录暂存间必须上锁（或门禁），避免流失。现场查看疑似或确诊新冠肺炎患者医疗废物的管理是否符合要求。现场查看医疗废物转 运医疗废物是否由医院专人、定时、定线、使用密封容器进行收集、运 送。现场查看并提问收集人员是否做好必要的防护，如工作衣、手套、免洗手消液等。现场查看医疗废物暂存处工作人员有健康证明。现场查看相关证明每次集中运送后，对运送工具进行清洁和消毒。记录完整。现场查看消毒记录并提 问医疗废物管 理每日对医疗废物暂存处进行清洁与消毒（宜选用2000mg/L的含氯消毒 液），有污染时立即消毒。记录完整。现场查看消毒记录并提 问医疗废物是否放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生活 垃圾袋（黑色垃圾袋）中现场查看13/33序号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中,避免扎伤。 锐器盒严禁重复使用。现场查看感染病区患者使用后的医疗废物是否采用双层黄色医疗废物袋，分层 封扎，做好标识,生活垃圾按照医疗废物处理。现场查看医疗废物袋装量达3/4时应扎紧袋口后放入医用废物暂存容器（转运 箱）中,锐器盒装量达3/4时封口，转运时放入转运箱中现场查看转运箱应加盖后扣紧环扣。现场查看与处置企业交接记录规范。现场查看修订日期：2021年9月检查人：检查日期:14/33X医附院院内感染控制工作查检表（污水站）序 号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价7污 水污水监测加强医院污水消毒，采取有效措施，做好日监测、月 监测、季监测。现场查看文件污水管理确保污水监测符合医疗机构水污染物排放标准， 达标排放。查看检测报告严禁传染性废物、各种化学废液弃置和倾倒排入下水 道。现场查看并问询严禁排放未经消毒处理或处理不达标的医疗污水。现场查看并问询修订日期：2021年9月检查人：检查日期:15/33X医附院院内感染控制工作查检表（耳鼻喉科）16/33序 号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价8耳 鼻 喉 科门诊管理落实挂号、候诊、缴费、检查、取药等全流程的引导，落实“1米 线”、“间隔坐” “一患一诊室”等要求。（知晓中高风险地区 ）现场查看科室防护用品是否储备充足。有效期内使用。现场查看是否有医院感染预防与控制制度并落实。现场查看医护人员有进行喷溅性操作的防护措施。现场查看雾化器面罩清洗消毒是否规范。现场查看消毒记录雾化用水及环境是否符合规范要求。现场查看消毒记录诊室是否做到通风良好，或采用有效的空气动态消毒措施。现场查看有效落实三级预检分诊。现场查看并提问清洁消毒管 理日常环境物体表面和高频接触物体表面清洁消毒及时。记录完整O现场查看记录表等资料并随 机问询清洁用具用后统一清洗消毒，干燥备用。现场查看记录表等资料并随 机问询医疗区域预防消毒至少3次/天，有明显污染随时消毒。现场查看记录表等资料并随 机问询医疗废物管 理、医用织 物管理医疗废物放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生活垃 圾袋（黑色垃圾袋）中。现场查看医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中,避免扎 伤。锐器盒严禁重复使用。现场查看医疗废物袋装量达3/4时应扎紧袋口后放入医用废物暂存容器 （转运箱）中，锐器盒装量达3/4时封口，转运时放入转运箱中现场查看转运箱应加盖后扣紧环扣。医疗废物垃圾桶应为脚踏式现场查看落实医疗废物管理相关制度。落实医用织物管理标准。现场查看手卫生手卫生依从性现场查看手卫生正确性现场查看手卫生用品耗量情况与手卫生执行情况相符现场查看修订日期：2021年9月序 号项目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价手卫生设备符合要求（洗手液和免洗手消毒凝胶是否合格并在有 效期内使用）现场查看培训与演练医务人员是否掌握新冠肺炎的流行病学特点与临床特征。医务人 员是否掌握标准预防、职业防护、新冠防护等知识。查看文件并现场提问开展常态化培训考核与应急演练。查看文件演练后要进行复盘总结，针对演练的每一个环节进行研判，措施 不到位的及时整改。查看文件并现场提问检查人:检查人:检查日期:17/33X医附院院内感染控制工作查检表（口腔科）序 号项目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价9口 腔 科门诊管理是否有医院感染预防与控制制度并落实。查看文件并提问有效落实三级预检分诊。（知晓中高风险地区）现场查看并提问布局合理，口腔诊疗区域和口腔诊疗器械清洗、消毒区域分开，单 独设置清洗、消毒室。有单独的器械回收区域。查看文件及相关清洗记录诊室通风良好，或采取有效的空气动态消毒措施。有专人负责并有 记录。现场查看并查看记录口腔诊疗器械消毒灭菌符合口腔专用器械特点的清洗、器械维护与 保养、消毒、灭菌、贮存程序和要求。查看文件及相关清洗记录手机清洗配备专用清洗机或高压水枪气枪。现场查看牙科车针采用超声清洗并规范包装。现场查看手机不口有油包。现场查看每个患者间应对检查灯把手进行清洁消毒或使用一次性屏障物品 ,口腔诊疗过程中有预防交叉感染的措施。现场查看口腔科器械灭菌监测是否合格、物理监测参数正确、包内化学指 示卡不得裁剪、生物监测频次规范。现场查看根据口腔科特点以及规范，制定适用于本科室的医院感染管理制度 并落实。现场查看并提问根据口腔科特点以及规范，制定适用于本科室的医院感染与控制的 知识培训，并有记录，且医务人员知晓相关内容。现场查看并提问有医院感染预防与控制包括口腔器械消毒与灭菌工作的自查、排 查、总结分析以及持续质量改进。现场查看文件并提问严禁一次性医疗物品重复使用。无菌物品在有效期内使用，开启后 注明开启时间。现场查看建立科室专用灭菌器的运行以及检测记录（物理、化学、生物监 测）。现场查看医疗废物应分类收集，锐利器械使用后及时置于锐器盒内，防止 锐器损伤，严禁重复使用。是否有启用时间、封盒记录。现场查看诊室等工作区域是否有私人物品。现场查看医务人员防医务人员正确配备和使用口罩、护目镜/防护面屏和手套等。现场查看18/33序 号项目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价护清洁消毒日常环境物体表面和高频接触物体表面清洁消毒及时。记录完整O现场查看记录表等资料并随 机问询清洁用具用后统一清洗消毒，干燥备用。现场查看记录表等资料并随 机问询医疗区域预防消毒至少3次/天，有明显污染随时消毒。现场查看记录表等资料并随 机问询医疗废物管 理、医用织 物管理医疗废物放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生活垃 圾袋（黑色垃圾袋）中。现场查看医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中,避免扎 伤。锐器盒严禁重复使用。现场查看医疗废物袋装量达3/4时应扎紧袋口后放入医用废物暂存容器（ 转运箱）中,锐器盒装量达3/4时封口，转运小放入转运箱中。现场查看转运箱应加盖后扣紧环扣。医疗废物垃圾桶应为脚踏式。现场查看落实医疗废物管理相关制度。落实医用织物管理标准。现场查看手卫生手卫生依从性现场查看手卫生正确性现场查看手卫生用品耗量情况与手卫生执行情况相符现场查看手卫生设备符合要求（洗手液和免洗手消毒凝胶是否合格并在有 效期内使用）现场查看培训与演练医务人员掌握新冠肺炎的流行病学特点与临床特征。医务人员掌 握标准预防、职业防护、新冠防护等知识。查看文件并现场提问开展常态化培训考核与应急演练。查看文件演练后要进行复盘总结，针对演练的每一个环节进行研判，措施 不到位的及时整改。查看文件并现场提问修订日期：2021年9月检查人:检查日期:19/33修订日期：2021年9月序 号项目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价手卫生手卫生依从性现场查看手卫生正确性现场查看手卫生用品耗量情况是否与手卫生执行情况相符现场查看手卫生设备是否符合要求（洗手液和免洗手消毒凝胶是否合格 并在有效期内使用）现场查看培训与 演练是否开展常态化培训考核与应急演练。查看文件 现场提问演练后要进行复盘总结，针对演练的每一个环节进行研判，措 施不到位的及时整改。查看文件医疗废物 管理、医用 织物管理落实医疗废物管理相关制度。落实医用织物管理标准。现场查看，并请工作人员现 场模拟处置交接记录、处置流程、人员防护规范。现场查看应急准备是否储备种类齐全、数量充足且质量合格的防护物资，有效期 内使用。现场查看确保医务人员及患者个人防护到位现场查看检查人：检查日期:2/33X医附院院内感染控制工作查检表（内镜中心）序 号项目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价10内 镜 中 心内镜中心管 理布局流程是否合理，保证一人一诊室.现场查看患者申请检查前是否携带7天内新冠肺炎核酸检测结果。现场查看并提问分为清洁区、潜在污染区和污染区，分区管理；诊室与清洗消毒间是 否通风良好，或采取有效的空气动态消毒措施。现场查看严格控制医务人员和患者流向，防止交叉感染。现场查看对于需急诊内镜但未排查新冠肺炎的患者，是否预设转运路线将患 者转运至内镜中心；内镜中心设置相对独立的诊疗操作间进行操作O现场查看每条软式内镜应至少每天测漏1次。选择一次性使用附件，一人 一用一丢弃；重复使用的诊疗器械、器具和物品是否严格遵循先消 毒，再清洗、消毒的原则；现场查看内镜从患者体内取出后，在与光源和视频处理器拆离之前，立即 用含有清洗液的湿巾或湿纱布擦去外表面污物，擦拭用品应 次性使用；抽吸清洗液直至其流入吸引管。现场查看复用附件使用后及时浸泡在清洗液里或使用保湿剂保湿，应仔 细擦拭并进行规范消毒或灭菌处理。现场查看并查看清洗消毒记 录等资料使用中的消毒剂或灭菌剂应遵循产品使用说明书进行浓度监测 ;说明书未写明的，应按规范要求进行监测。现场查看按规范要求对内镜清洗消毒效果进行监测。现场查看检测报告不同部位的内镜是否分室进行，上消化道和下消化道，不能分室 进行的是否分时间段进行。有使用记录。现场查看并查阅记录消毒后的内镜应采用纯化水或无菌水进行终末漂洗，消毒/灭菌后 的内镜应按规范充分干燥。现场查看诊疗结束后，诊疗区域用含氯消毒剂（有效氯含量1000-2000mg/L ）进行桌面、墙面和地面消毒；所有可能接触物品（内镜主机、操作 台、监护仪、电外科工作站等）表面是/否用含氯消毒剂或75%乙 醇擦拭；现场查看并查阅记录医务人员防 护医务人员正确配备和使用口罩、护目镜/防护面屏和手套等现场查看清洁消毒日常环境物体表面和高频接触物体表面清洁消毒及时。记录完 整。现场查看记录表等资料并随 机问询20/33序 号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价清洁用具用后统一清洗消毒，干燥备用。现场查看记录表等资料并随 机问询医疗区域预防消毒至少3次/天，有明显污染随时消毒。现场查看记录表等资料并随 机问询医疗废物管 理、医用织 物管理医疗废物放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生 活垃圾袋（黑色垃圾袋）中。现场查看医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中，避免扎 伤。锐器盒严禁重复使用。现场查看医疗废物袋装量达3/4时应扎紧袋口后放入医用废物暂存容 器（转运箱）中，锐器盒装量达3/4时封口，转运时放入转运箱 中。现场查看转运箱应加盖后扣紧环扣。医疗废物垃圾桶应为脚踏式现场查看落实医疗废物管理相关制度。落实医用织物管理标准。现场查看手卫生手卫生依从性现场查看手卫生正确性现场查看手卫生用品耗量情况与手卫生执行情况相符现场查看手卫生设备符合要求（洗手液和免洗手消毒凝胶是否合格并在有 效期内使用）现场查看培训与演练医务人员掌握新冠肺炎的流行病学特点与临床特征。医务人员 掌握标准预防、职业防护、新冠防护等知识。查看文件并现场提问开展常态化培训考核与应急演练。查看文件演练后要进行复盘总结，针对演练的每一个环节进行研判，措 施不到位的及时整改。查看文件并现场提问修订日期：2021年9月检查人：检查日期:21/33X医附院院内感染控制工作查检表（手术室）序 号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价11手 术 室手术室管理建立规章制度、工作流程、操作规范。查看文件并提问建筑布局符合规范要求。现场查看无菌手术器械、器具及物品达到规范要求。现场查看监测报告设置医疗特殊手术间，用于暂未取得核酸检测结果等情况下，急危 重症患者的紧急救治。医护人员按规定进行有效防护。手术结 束，手术器械就地浸泡消毒后，进行集中消毒供应。现场查看酒精以及危化品的管理以及使用登记，有使用时间使用人记录。现场查看记录危化品发生火灾时有应急预案。提问管理员。是否有演练记 录。疑似新冠肺炎手术的应急预案及流程，有演练记录。查看文件、记录手术室对手术患者有术前筛查。内容包括体温监测、流行病学史学 问、核酸检测等。查看文件、记录清洁消毒管 理日常环境物体表面和高频接触物体表面清洁消毒及时。记录完整O现场查看记录表等资料并 随机问询清洁用具用后统一清洗消毒，干燥备用。现场查看记录表等资料并 随机问询医疗区域预防消毒至少3次/天，有明显污染随时消毒。现场查看记录表等资料并 随机问询每日手术前、连台手术之间、当天手术全部完毕后，对手术间及时进 行清洁消毒处理并有记录。查看记录规范进行感染手术的消毒处置。查看记录并提问手术室的空气消毒是否符合要求。空气净化系统自净时间至少 30分钟，无空气净化系统的手术间应使用空气消毒机进行消毒O查看记录医疗废物管医疗废物放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中,禁止混入生活垃 圾袋（黑色垃圾袋）中现场查看22/33序 号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价理、医用织 物管理医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中,避免 扎伤。锐器盒严禁重复使用。现场查看医疗废物袋装量达3/4时应扎紧袋口后放入医用废物暂存容器 （转运箱）中,锐器盒装量达3/4时封口，转运时放入转运箱中。现场查看转运箱应加盖后扣紧环扣。医疗废物垃圾桶应为脚踏式现场查看落实医疗废物管理相关制度。落实医用织物管理标准。现场查看手卫生手卫生依从性现场查看手卫生正确性现场查看手卫生用品耗量情况与手卫生执行情况相符现场查看手卫生设备符合要求（洗手液和免洗手消毒凝胶是否合格并在有 效期内使用）现场查看培训与演练医务人员掌握新冠肺炎的流行病学特点与临床特征。医务人员掌 握标准预防、职业防护、新冠防护等知识。查看文件并现场提问有急诊手术应急处置预窠，工作人员知晓应急预案内容。是否开 展常态化培训考核与应急演练。查看文件并提问演练后要进行复盘总结，针对演练的每一个环节进行研判，措施 不到位的及时整改。查看文件并现场提问修订日期：2021年9月检查人：检查日期:23/33X医附院院内感染控制工作查检表（影像科）序 号项目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价12影 像 科影像科管理是否有医院感染预防与控制制度并落实。现场查看培训文件并提问布局合理，设隔离检查室，疑似及确诊患者需通过指定线路进 入隔离检查室，确保与普通患者无交叉接触，并做好终末消毒现场查看专用CT管 理专用CT室；设置专用检查通道；实现设施、装备、人员、服务等相 关要素全部独立；人流、物流、气流严格管控、物理隔离；检查室 “一室一患”；患者全程佩戴医用外科口罩；专用CT室设置独立的 CT设备、胶片打印机等；对登记、注射、技师和医师办公室以及公 共候诊区明确划分污染区、半污染区和清洁区；标识清楚；专用CT室 内配备非接触式流动水洗手装置，速干手消毒剂；专用CT室按标准消毒；每口工作完成后，进行终末消毒；CT检查床一次 性床单、高压注射器等能做到一人一用一更换；消毒液配制及浓度监 测记录、各项消毒记录齐全；专用CT室产牛的医疗废物以及患者废 弃的生活垃圾使用双层包装袋盛装，并采用鹅颈结式封口，分层封扎， 规范交接，记录齐全；离开污据区前对包装袋外表面米用WOOmg/L 含氯消毒液喷洒毒或在其外面加套一层医疗废物包装 袋后单独交接。现场查看 查看记录清洁消毒管 理日常环境物体表面和高频接触物体表面清洁消毒及时。记录完 整。现场查看记录表等资料并 随机问询清洁用具用后统一清洗消毒，干燥备用。现场查看记录表等资料并 随机问询医疗区域预防消毒至少3次/天，有明显污染随时消毒。现场查看记录表等资料并 随机问询医疗废物管 理、医用织 物管理医疗废物放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生 活垃圾袋（黑色垃圾袋）中。现场查看医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中，避免 扎伤。锐器盒严禁重复使用。现场查看24/33序号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价医疗废物袋装量达3/4时应扎紧袋口后放入医用废物暂存容 器（转运箱）中，锐器盒装量达3/4时封口，转运时放入转运箱 中。现场查看转运箱应加盖后扣紧环扣。医疗废物垃圾桶应为脚踏式现场查看落实医疗废物管理相关制度。落实医用织物管理标准。现场查看手卫生手卫生依从性现场查看手卫生正确性现场查看手卫生用品耗量情况与手卫生执行情况相符现场查看手卫生设备符合要求（洗手液和免洗手消毒凝胶是否合格并在 有效期内使用）现场查看培训与演练医务人员掌握新冠肺炎的流行病学特点与临床特征。医务人员掌 握标准预防、职业防护、新冠防护等知识。查看文件并现场提问有影像科应急处置预案，工作人员知晓应急预案内容。是否开展 常态化培训考核与应急演练。查看文件并提问演练后要进行复盘总结，针对演练的每一个环节进行研判，措 施不到位的及时整改。查看文件并现场提问修订日期：2021年9月检查人：检查日期:25/33X医附院院内感染控制工作查检表（血液净化中心）序 号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价13血 液 净 化 中 心血液净化中 心管理有医院感染防控工作制度并落实。有应急处置预案，工作人员知晓 应急预案内容。查看文件并提问建筑布局及工作流程符合环境卫生学和医疗机构感染控制要求；传染 病患者透析是否分区（间）、分机；现场查看维持性血液透析患者及其陪护人员每14天进行一次核酸检测。 治疗期间原则上患者家属及陪同人员不得进入透析区域。查看核酸检测证明建立严格的接诊制度，实行实名制管理；做好血透患者的预检分诊O现场查看对初次透析患者是否进行HBV、HCV HIV及梅毒感染相关检查，并 每半年复查1次；HBW HCV.HIV及梅毒感染患者做到不复用透析器 、透析管路；（备注：若有血液透析器的复用，只能用于同一患者 ,透析管路禁止复用，并规范开展清洗消毒等相关工作）。现场查看按要求开展透析用水、透析液相关指标检测，细菌培养每月1次， 内毒素每3个月1次，化学污染物每年1次；查看检测报告医务人员执行标准预防措施；现场查看并问询做好患者和家属的健康教育，指导其正确地佩戴口罩、咳嗽礼仪和 手卫生等，家属严禁进入透析室。现场查看并问询血液透析机、治疗车等物体表面用有效氯含量500mg/L含氯消毒液 消毒，作用30分钟；患者高频接触点用高水平消毒水平的湿巾消毒 擦拭，或选择有效氯含量500mg/L含氯消毒剂擦拭；患者及家属等 候区、更衣区用有效氯含量500mg/L含氯消毒剂进行物品表面、环 境的清洁消毒。现场查看并问询清洁消毒管 理日常环境物体表面和高频接触物体表面清洁消毒及时。记录完整O现场查看记录表等资料并 随机问询清洁用具用后统一清洗消毒，干燥备用。现场查看记录表等资料并26/33序 号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价随机问询医疗区域预防消毒至少3次/天，有明显污染随时消毒。现场查看记录表等资料并医疗废物管 理、医用织 物管理落实医疗废物管理相关制度。现场查看医疗废物是否放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入 生活垃圾袋（黑色垃圾袋）中。现场查看医疗废物桶应加盖并有明显标识。锐器及时置于锐器盒中，避免 扎伤。锐器盒严禁重复使用。现场查看医疗废物袋装量达3/4时应扎紧袋口后放入医用废物暂存容器 （转运箱）中，锐器盒装量达3/4时封口，转运时放入转运箱中。现场查看转运箱应加盖后扣紧环扣。医疗废物垃圾桶应为脚踏式。现场查看落实医用织物管理标椎。现场查看手卫生手卫生依从性现场查看手卫生正确性现场查看手卫生用品耗量情况与手卫生执行情况相符现场查看手卫生设备符合要求（洗手液和免洗手消毒凝胶是否合格并在有 效期内使用）现场查看培训与演练医务人员掌握新冠肺炎的流行病学特点与临床特征。医务人员掌握 标准预防、职业防护、新冠防护等知识。现场查看培训文件并现场 提问有应急处置预案，工作人员是否知晓应急预案内容。是否开展常态 化培训考核与应急演练。现场查看文件并提问演练后要进行复盘总结，针对演练的每一个环节进行研判，措施不 到位的及时整改。查看文件并现场提问修订日期：2021年9月检查人：检查日期:27/33X医附院院内感染控制工作查检表（消毒供应中心）序 号项 目项目内容检查标准检查方式发现问题整改建议追踪评价14消 毒 供 应 中 心消毒供应中 心管理可复用诊疗器械、器具和物品的收集、清洗、包装、灭菌或消 毒、储存、运送的全流程工作是否符合要求，确保复用器械的 使用安全。现场查看疑似或确诊新冠肺炎患者的诊疗器械、器具和物品的清洗和消 毒符合要求。现场查看采取集中管理的方式，确保所有复用的诊疗器械、器具和物品 由消毒供应中心负责回收、清洗、消毒、灭菌和供应。现场查看消毒供应中心遵循先清洗后消毒的处理程序，被肮毒体、气性坏 疽及突发不明原因的传染病病原体污染的诊疗器械、器具和 物品应先消毒。现场查看并提问耐湿、耐热的器械、器具和物品首选热力消毒或灭菌方法。不耐 热物品可选择化学消毒剂或低温灭菌设备进行消毒或灭菌。现场查看灭菌监测是否合格、物理监测参数正确、包内化学指示卡不得裁 剪、生物监测频次规范。现场查看清洁消毒管 理日常环境物体表面和高频接触物体表面清洁消毒及时。记录完 整。现场查看记录表等资料并 随机问询清洁用具用后统一清洗消毒，干燥备用。现场查看记录表等资料并 随机问询医疗区域预防消毒至少3次/天，有明显污染随时消毒。现场查看记录表等资料并 随机问询医疗废物管 理、医用织 物管理医疗废物放置在装有黄色垃圾袋的医疗废物桶中，禁止混入生 活垃圾袋（