置胃管及鼻饲考核评分标准.docx

置胃管及鼻饲考核评分标准日期科室姓名时间分数项目总分操作要领评分评分方法与扣分标准扣分仪表5仪表、着装符合护士礼仪规范51项不符合要求扣2分操 刖 备作准101、2、3、洗手，戴口罩核对医嘱单、执行单、流质食物备齐用物：用物放置合理、有序，依次检查所备 物品，必须安全有效。治疗车上层：治疗碗内放纱布两块、清洁罐或盒 内放已消毒体温计、记录单、笔、有秒针的表、 血压计、听诊器（测肛温时备润滑油、棉签、卫 生纸）治疗车下层：弯盘、速干手消毒剂、医疗垃圾袋、 生活垃圾袋235未核对扣3分其余1项不合格扣1分评估101.2.3.4.5.携用物至床边，查对床头牌，查对患者，询问患 者姓名，查看手腕带与执行单信息是否一致 了解患者病情、意识状态、插管经历、心理反应 及配合能力，解释操作目的、方法观察患者鼻腔情况，包括鼻粘膜有无肿胀、炎症、 鼻中隔偏曲、息肉等，既往有无鼻部疾患；有义 齿者取下义齿环境整洁，安静，光线明亮与患者沟通时语言规范，态度和蔼33211核对扣3分未查对床头牌、手腕带、各扣2分查对患者姓名不规范扣2分其余1项不符合要求扣1分操作过程插 胃 管281 .患者取坐位或半卧位，昏迷患者取去枕平卧位， 头向后仰暴露剑突位置2 .治疗盘置于床旁桌上并打开，备胶布3 .患者颌下铺治疗巾，弯盘置便于取用处4 .用湿棉签清洁鼻孔5 .打开灌注器外包装，置于治疗盘内6 .戴手套7 .检查胃管是否通畅：将灌注器与胃管末端衔接， 将胃管前端置于温水碗内，用灌注器注入空气， 有气泡溢出8 .用纱布擦干并用液状石蜡棉球润滑胃管前段 15-20cm9 .测量胃管插入长度（从前发际至剑突），右手（或 用镶子）持胃管前端，中指、环指确定剑突位置， 胃管前端同剑突位置，左手持胃管至前发际位 置，准确测量长度，一般成年人为4555cg无 刻度胃管用胶布粘贴做标记10 .再次核对患者，右手（或用镜子）持胃管前端， 沿一侧鼻孔缓缓插入，到咽喉部时（1015cm）, 清醒患者嘱做吞咽动作，昏迷患者将下颌靠近胸 骨柄，缓慢入胃管至预定长度2111112145插管深度不正确扣5分插管过程未与患者交 流扣5分沾湿床铺1次扣5分 操作过程中未观察病 情扣6分胃管放置的位置不正 确扣2分未核对扣3分，核对不 规范扣2分未口述插管过程中患 者发生呛咳等情况，表 示误入气管，应立即拔 出，休息片刻再插扣5 分未口述插管不畅时应 检查口腔，了解胃管是 否盘在口咽部扣2分 其余一项不合格扣1分11 .插入所需长度后，将胃管末端置于治疗巾上， 胶布固定胃管于鼻翼12 .双人验证胃管是否在胃内（三种方法）13 .将胃管妥善固定14 .将注明插管时间、深度的标签贴于胃管末端15 .向患者说明胃管注意事项用13121鼻 饲201 .核对医嘱单及饮食单，向患者解释2 .抬高床头30-40度3 .纱布垫在胃管末端开口处；打开胃管末端；验证 胃管是否在胃内（若置管后即刻鼻饲则不需再次 验证）4 .回抽胃液，检查有无胃潴留5 .用灌注器注入少量温水冲洗胃管6 .再注入流质8 .提高胃管末端，水流尽后反折胃管末端9 .用纱布包好夹紧，用别针固定于合适部位10 .撤治疗巾11 .洗手12 .核对，签名，记录鼻饲量13 .询问患者感受，交代注意事项311113111141喂食步骤不正确扣10 分未口述每次鼻饲前应 验证胃管是否在胃内 扣2分注入速度过快扣1分未核对扣3分未查对床头牌手腕带各扣1分查对患者姓名不规范 扣2分其余1项不合格扣1分拔 胃 管121.2.3.4.5.6.7.8.核对医嘱单，向患者解释、说明操作目的及配合 方法抬高床头取半坐卧位，颌下铺治疗巾弯盘置于患者口角旁，经别针去掉，轻轻取出固 定的胶布戴一次性手套，用纱布包裹近鼻孔处的胃管，边 拔边用纱布擦胃管，拔到咽喉处时，清醒患者屏 住呼吸，快速拔出，以免液体滴入气管将拔出的胃管放入弯盘内并置于治疗车下层擦净患者口鼻、面颊部，如有胶布痕迹可用松节 油去除撤治疗巾，脱手套，协助患者取舒适卧位 洗手，记录21221 1121项不合要求扣1分操作后51.1.2.整理床单位，爱伤观念强 正确处理用物洗手，记录1221项不合格扣1分评价51.2.3.操作规范熟练，患者舒适，无不良反应 步骤正确，动作轻、稳、省力 操作时间lOmin212操作时间每延长2min扣1分其余1项不合格扣1分理论 提问51 .确定胃管在胃内的方法有哪些2 .鼻饲的目的是什么3 .插胃管十注意事项有哪些4 .插胃管过程中如何判断胃管误入气管5少一条，扣1分合计1001 .确定胃管在胃内的方法有哪些?答：能够从胃管内回抽胃液将胃管末端置于水中，无气泡溢出将听诊器放置患者胃部，用注射器向胃管内注入空气，可听到气过水声.鼻饲的目的是什么？对不能经口进食的患者，从胃管内管住流质食物，保证患者摄入足够的营养，水分、和药物， 以利于早日康复。2 .插胃管十注意事项？插胃管过程中，患者出现呛咳、呼吸困难、紫绡等，表示勿入气管，应立即拔出，休息片刻重 插；昏迷患者插管时，应将患者头后仰当胃管插入会厌部位约15cm处时，托起头部，使下颌靠 近胸骨柄，加大眼部通道的弧度，使管端延后壁滑行，插至所需长度；每天检查胃管插入的深 度，鼻饲前检查胃管是否在胃内，并检查患者有无胃潴留，为内容物超过1501nl时，应当通知 医师减量或暂停鼻饲；鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入，鼻饲前后均应用201nl水冲洗胃管， 防止管道堵塞；鼻饲混合流食，应当间断加温，以免蛋白凝固；对长期鼻饲的患者，应当定期 更换胃管。3 .插胃管过程中如何判断胃管误入气管？插胃管过程中患者出现呛咳、呼吸困难、紫缙等，表示误入气管。应立即拔出，休息片刻重插。4 .插胃管前应评估患者哪些情况？询问患者身体情况，了解患者既往有无插管经历；向患者解释，取得合作；评估患者鼻腔情况, 包括鼻腔面膜有无肿胀、炎症、鼻中隔偏曲、息肉等，既往有无鼻部疾病。