1医院感染管理主流程1.docx

L0目的规范医院感染管理工作，控制和减少医院感染的发生，确保医疗质量平安。2.0适用范围适用于在医院感染控制工作的管理。3. 0工作要求流程责任岗位工作要求作业指导书/记录拟定院感 规划制度院感科科长根据卫健委医院感染管理方法的要求，结合 全国卫生工作重点及医院功能任务，拟定院感管 理制度，制定院感年度计划，报院感委员会讨论 审核后，上报主管院领导审批后实施。医院感染管理制 度、医院消毒管 理制度组织 学习实施院感科 各科室1 .根据院感管理制度，院感年度计划中的要求， 组织各科室院感管理小组成员学习贯彻。2 .各科室组织专题学习，贯彻实施。医院感染管理制 度、医院感染管 理科年度工作计 划.院感知识 培训院感科 各科室1 .院感科科长依据医院感染管理方法，结合 全国卫生工作重点及医院感染重点、难点和实际 情况，确定院感培训的人员范围和内容。2 .根据院感培训要求，拟定培训计划，并组织实 施。3 .要求科室院感管理小组成员较好掌握医院感 染的基本知识及预防控制的基本知识。医院感染知识培 训制度、医院感 染管理科年度培训 计划医院 感染监控院感科1 .定期对重点科室、重点环节进行环境卫生学监 测、消毒灭菌效果监测。2 .加强对重点人群医院感染监测。3 .对医院细菌耐药性的监控和抗菌药物使用率 进行统计。4 .根据监测结果，指导科室做好基础感染预防和 监控工作。5 .对发生院感爆发感染的感染源、途径、发病情 况等开展流行病学调查，分析原因，实施控制。6 .对购入消毒药械和一次性使用医疗器械、器具 的监管。7 .协助后勤科对医疗废物的监管。医院感染管理控 制流程流程责任岗位工作要求作业指导书/记录督导科室 防控工作院感委员会 院感科 医务人员1 .院感委员会每半年对院感科各项控制工作进 行抽查和监控。2 .院感科对各科室院感控制定期进行检查督导， 确保各项感染预防、控制工作落到实处。3 .要求各科室医务人员严格执行无菌技术及消 毒隔离技术并进行自查自控。4 .医务人员对院感病例及时填报与防治管理。5 .科室发现医院感染或疑似病例有发生交叉感 染的可能性时，要及时对病人进行隔离，每日定 时对病房及物品进行消毒，以防交叉感染。6 .每月医疗质量会议上对院感发现的问题进行 反应、点评。医院感染管理制 度、医院消毒管 理制度、医院感 染病例报告卡季度分析 改进措施院感科 各科室1 .院感科每季对监测结果资料汇总、统计。2 .根据感染监控结果，进行分析和评价，对存在 的问题提出整改要求，发出质量改进通知单， 并在一周内上交结果。3 .每季度分析医院感染情况并汇报主管院领导。4 .将反应资料上报院感委员会和下发全院各科 室。5 .各科室负责人根据分析的结果和院感科提出 的整改要求，认真分析原因，制定有效的预防、 控制措施，防止医院感染的发生，并在一周内上 交反应单。医院感染监测反 馈报告制度、质 量改进通知单、医院感染监测通 报.年度院感 分析总结院感科科长 院感委员会 院感管理小 组成员1 .院感科科长对全院监测结果及监控工作情况 进行总结，并上报医院感染管理委员会。2 .院感委员会对年度院感总结进行审议同意后， 报主管副院长审核审批。3 .组织院感委员及院感管理小组成员召开三级 监控网会议，对年度院感管理工作进行总结讲评 4.医院感染管理科下发的资料及各部门形成的 资料由各部门归档保存。医院感染监测情 况通报