患者入院护理评估单.docx

患者入院护理评估单病区 床号姓名 性别年龄岁 职业 住院号入院（转入）时间 年 月 日 时 发病节气入院一、基本资料生命体征：T P 次/分HR次/分BP/mmHg体重 kg疼痛：无有：部位 程度：1分、2分、3分、4分、5分、6分、7分、8分、9分、10分自理能力：轻度依赖、中度依赖、重度依赖、无需依赖 文化程度：不识字、小学、初中、高中/中专、大专、本科及以上 民族: 宗教信仰：无、佛教、道教、基督教、天主教、其他既往史:过敏史：药物：无、青霉素类、头抱类、磺胺类、其他 酒精接触史：口无口有接触时间用药史:二、四诊 （一）望诊L神志:有神、倦怠、烦躁、嗜睡、澹妄、昏迷（浅昏迷、深昏迷）、其他 2.面色:如常、红润、两颔潮红、苍白、萎黄、晦暗、无光泽、其他 3.形态：自如、半身不遂、步履艰难、不得平卧、双下肢活动受限、其他 4.皮肤:正常、黄染、苍白、紫弟、潮红、褥疮、溃烂、其他 5.舌质 舌神：荣、枯 舌形：正常、舌体胖大、舌体瘦小、裂纹舌、芒刺舌 舌态：正常、强硬、痿软、颤抖、歪斜、吐弄舌 舌色：淡红、淡白、红绛、紫暗、其他舌苔:薄白、薄黄、黄厚、白厚、白腻、黄腻、黑苔、燥苔、剥落、少苔、其他 6.五官 目：正常、异常耳：正常、异常鼻：正常、异常口唇：正常、异常（二）闻诊.语言:清楚、语音卑微、失语、呻吟、其他1 .呼吸：如常、气促、呼吸缓慢、喘息气促、气切、呼吸机辅助呼吸、其他咳嗽：无有：咳嗽降作、咳喘、咳声无力、咳声重浊、其他 咳痰：无有:痰多、痰少、痰色（白、黄、铁锈色、血痰）质（清稀、粘稠）其他4,气味：无异味臭（腥臭、酸臭、腐臭）、烂苹果味、氨味、其他（三）问诊.寒热:正常、恶寒、发热、烦热、潮热、壮热、其他1 .汗:正常、无汗、有汗、自汗、盗汗、大汗、其他.感知:正常、瘙痒、麻木、部位 性质 发作时间2 .睡眠：正常、难入眠、多梦、易醒、早醒、彻夜不眠、辅助用药.饮食：正常、纳呆、饥不择食、食后作胀、多食善饥、厌油腻、恶心、呕吐、其他 种类：普食、流质、半流质、软食、鼻饲、禁食、肠内营养、肠外营养、其他3 .口渴:渴、不渴、口渴欲饮、口渴不欲饮、其他.大便:正常、澹薄、泄泻、失禁、水样便、造瘦、便中带血、黑便、柏油便、其他4 .小便：正常、尿失禁、痛闭、清长、短赤、淋漓不尽、尿频、尿急、尿痛、混浊、色黄、 尿中带血、泡沫尿、留置导尿.视力：正常、下降（左、右）、失明（左、右）5 .听力：正常、下降（左、右）、耳聋（左、右）.经产：孕 次 产 次 人流 自然流产 其他（此项仅限妇产科患者评估）（四）切诊脉象:正常、浮、沉、迟、数、弦、滑、涩、洪、细、结代、促、其他脱腹：正常、胀满、痛而喜按、痛而拒按、腹水、包块、造瘦部位 其他三、心理社会评估对疾病认知：了解、局部了解、不了解对疾病态度:面对现实、积极乐观、逃避现实、丧失信心、其他家庭关系：和睦、紧张、其他经济状况：公费、医保、自费、其他生活起居:合位、独居、其他四、风险评估跌倒/坠床风险：无、有 分（低危、高危）非计划拔管风险：无、有 分（低危、中危、高危）泌尿系感染风险：无、有 分（低危、中危、高危）静脉血栓栓塞风险：无、有 分（低危、中危、高危、极高危）压疮风险：无、有 分（低危、中危、高危）护士签名评估日期年 月 日 时