XX区省慢性病综合防控示范区建设工作实施方案.docx

XX区省慢性病综合防控示范区建设工作实施方案一、背景我区自2016年启动XX省慢性病综合防控示范区（以下 简称“示范区”）建设工作，于2017年通过评审并被命名 为“XX省慢性病综合防控示范区”。自“示范区”创立以来, 我区持续加强对慢性病防控工作的组织领导，不断健全工作 体系，有力落实防控举措，人民健康水平得到进一步提高。 随着健康中国建设的深入推进和人民群众对健康需求的日 益增高，慢性病综合防控任务更加艰巨和复杂。根据XX省 卫生健康委办公室关于开展2022年XX省慢性病综合防控示 范区复审工作的通知（X卫办疾控20226号）文件精 神，2022年省卫健委将对2017年-2018年命名的示范区开 展复审。为加快提高我区慢性病综合防控能力和水平，顺利 通过示范区复审，为下一步创立国家慢性病综合防控示范区 奠定坚实基础，制订本方案。二、工作目的（一）政策完善健全政府主导的慢性病综合防控协调机制，多部门协同 配合，统筹各方资源，在政策制定、组织管理、队伍建设、 经费保障等方面给予充分支持，在环境治理、烟草控制、全分类内容指标要求X分标灌总分核心分评价方法责任部门*、 政策 开展（总 分62 分，核 心分18分）-）发挥 政府主导作 用，建立多 部门协作联 动机制。 （总分19 分，核心分5分）4.示范区建设领导 小组建立工作督导 制度，开展示范区建 设的多部门联合督 导.（1）政府主导每年组织2次由5个及以上部门参与的联合督导， 每次得1分：低于5个部门参与，每次得0.5分时广住政府主 导采用第三方督导的，每年组织2次.每次得1分。（2）督导内容主要包括部门合作建立的信息沟通共享、激励问 责、质量控制等3个基本运行机制情况，每个机制得1分：每个 机制要素缺一项扣0.5分，扣完为止.5查阅督导记录、 通报、奖惩兑现 过程性材料等C 抽取1-2个参 与联合督导部 门或第三方，询 问3项机制落实情况，1.区府办2.区卫健局 （建设办）3.其他各成员 单位（二）保障 慢性病防控 经费。总 分10分，核 心分4分）1.慢性病防控工作 经费纳入政府年度 预算、决算管理。*（1）慢性病防控工作经费纳入政府预算、决算管理，各得2分. （2）经费预算执行率100%,得1分：达90%,得0.5分：90%以 卜不得分.54查阅拨款文件 资料、预算/决 算表、相关财务 凭证并核实。1.区财政局2.区卫健局 （建设办）2.政府按规划、计划 提供示范区建设专 项工作经费.款专用.（1）辖区提供示范区建设专项工作经费，得3分。（2）慢性病防控经费专项管理，确保专款专用，得2分。5查阅拨款文件 资料、相关财务 凭证并核实。L区财政局2.区卫健局 建设办）（H）建立 有效的绩效 管理及评价 机制。（总 分12分，核 心分6分）1.政府将示范区建 设实施方案相关工 作纳入各相关部门 年度目标管理。（1）政府将示范区建设工作纳入各相关部门年度目标管理并签 订目标员任书，纳入绩效考核目标工作得2分。（2）抽查5个部门执行情况,发现2个及以上部门没纳入目标 管理和绩效考核该项不得分.2查阅相关文件/ 方案、费任书等 资料。1.区府办2.区卫健局 （建设办）2.政府将示范区建 设实施方案相关工 作纳入各部门绩效 考核，落实问贵制。*政府将示范区建设实施方案相关工作纳入各部门绩效考核，落 实问货制。抽取5个相关部门职能科室，询问相关职无知晓与执 行情况。部门履职合格的覆盖率达100%,得6分：其他情形酌情 扣分。66查阅绩效考核 记录、通报、整 改等资料现场 询问核实问责 执行情况“1.区府办2.区卫健局 （建设办）3.采用多种形式获 取群众对辖区慢性 病综合防控的参与 度和满意度。采用多种形式获取群众对辖区慢性病综合防控的参与度和满意 度，并形成相关评价报告, 4分。4查阅相关调查 资料、调查报告 等.1.区卫健局 建设办）分类内容指标要求IK分标准总分核心分责任部门、政策开展（总分62 分，核心分18分）（四）辖区 政府定期发 布慢性病及 社会影响因素状况报 告。（总分 21分，核心分3分）1.辖区政府定期发 布慢性病及社会影 响因素状况报告。（1）辖区政府定期发布慢性病及社会影响因素状况报告，3分。 （2）报告主要结果用于政府工作报告，2分.53查阅健康报告 及发布情况等 资料。1.区卫健局2.辖区居民健康状 况优于全国平均水 平。（1）重大慢性病过用死亡率5年下降210%, 8分：3 分。<2）心脑血管疾病标化死亡率降至205.1/10万及以3 4分：205. 1-209. 7/10万，2分:高于2097/10万不得分.（3） 70岁及以卜人群慢性呼吸系统疾病标化死亡率降至9.0/10 万及以卜，4分：高于9.0/10万不得分。16查阅相关死因、 慢性病发病监 测资料。L区卫健局二、 环境 支持（总 分37 分）（一）构建 全方位健康支持性环 境.（总分9分）1.按照国家标准开 展健康家庭、社区、 单位、学校、食堂、 餐厅/酒店建设数 量逐年增加。（1）健康社区占辖区社区总数的4柒及以上或覆盖率逐年增加 5%以上的，得1分。（2）健康单位、学校、食堂、径厅/酒店每类不少于10个或每 类每年增加2个,每类1分，每年增加未到达要求者该类不得分。（3）现场评估发现每类中有1个不达标，该类不得分。5查看健康支持 性环境的名单 和过程性材料， 现场随机抽查 每类1个。1 .区卫健局2 .区教育局3 .区市场监管 局4 .经商局5 .文广旅体局6 .各乡镇（街 道）2.按照国家标准开 展健康主题公园、步 道、小屋、街区等健 康支持性环境建设，数量逐年增加。健康主题公园、步道、小屋、街区、超市、社团等，每类建设数 量到达3个或数量逐年有增加，每类得1分，总分值4分：现场评 估发现1个不达标，该类不得分。4查看健康支持 性环境的名单 和过程性材料， 现场随机抽查 每类1个。1 .区卫健局2 .区建设局3 .区市场监管 局4 .经商局5 .文广旅体局6 .各社团主管 部门分类内容指标要求IR分标准总分核心分贵任部门、 环境 支持（总 分37 分）（二）为群 众提供方 便、可及的 自助式健康 检测服务。（总分4 分）1.社区卫生服务中 心和乡镇卫生院设 置自助式健康检测 点，并提供个体化健 康指导。（1）设置健康检测点的机构覆蛊率100%，得1分。（2）检测结果进入健康档案，实现信息利用，得1分。（3）提供个性化健康指导的机构比例250乐得2分：30%-50%.得1分：30%以下不得分。4现场查看医疗 机构免费健康 检测点的设置、 信息利用及健 康指导的记录。1.区卫健局一开展 全民健身运 动，普及公共体育设 施，提高经 常参加体育 锻炼人口比 例。（总分13分）L社区建设15分钟 健身圈，居民健身设 施完好，提高人均体 育场地面枳.（1）社区15分钟健身圈/农村行政村体育设施置豌率2100%, 得1分n（2）设备完好100%,得0.5分.（3）人均体育场地面积达2.1平米，得0.5分。2查阅体育部门 相关资料（文 件、统计表等）， 现场抽查1个村居：1.区文广旅体 局2.公共体育场地、 有条件的企事业、学校的体育场地免费 或低收费向社区居民开放.（1）公共体育场地、设施免费或低收费开放比例100%,得1分。 （2）有条件的学校免费或低收费开放比例100乐 得0.5分： 有条件的单位免费或低收费开放比例230%.得0.5分。2查阅资料，现场 评估，走访辖区 居民了解开放 情况。1.区文广旅体 局2 .区教育局3 .其他各成员 单位3.机关、企事业单位 开展工间健身活动， 组织符合单位特点 的健身和竞赛活动U（1）开展工间健身活动单位覆盗率280%得1分.（2）每年机关、企事业单位组织开展至少1次健身竞赛活动， 得1分：未开展不得分2查阅资料，抽取1 I，. 间健身单位核 查健身活动开展情况。1,区文广旅体 局 2.区委编办 3.区经商局 4.区总L会5.其他各成员 单位分类内容指标要求赋分标准总分核心分责任部门、 环境 支持（总 分37 分）（三）开展 全民健身运 动，普及公共体育设 施，提高经 常参加体育 锻炼人口比 例。（总分13分）4.实施青少年体育 活动促进计划。（1）中、小学生每天校内体育活动时间不少于1小时的比例达 到100%,得1分。（2）国家学生体质健康标准达标优良率250%,得1分。2查阅教育部门 相关资料（文 件、汇总表等）， 现场抽查1个学校核查。1.区教育局5 .将体质测试与医 疔体检相结合，促进 体医融合。开展体质测试与医疗体检相结合试点工作的.得2分：未开展不 得分。2查阅试点方案/ 计划、总结、过 程性资料,实地 检查。1.区文广旅体 局 2.区卫健局6.提高经常参加体 育锻炼人口比例。经常参加体育锻炼人口比例240%,得3分：35340%,得2分。3查阅体育部门 相关资料，核实 体育锻炼率.L区文广旅体 局（四）开展 烟草控制， 降低人群吸烟率。（总分11 分）1.室内公共场所、工 作场所和公共交通 工具设置禁止吸烟 警语和标识。<1）100%的室内公共场所、工作场所和公共交通工具全面禁烟， 设置禁止吸烟警谙和标识，得2分：95%-100%,得1分。（2）抽查发现1个单位不合格，该项不得分。2查阅相关文件 资料和现场走 访，考察禁烟警 语和标识设置、 禁烟执行情况。1 .区卫健局2 .经商局3 .区市场监管 局4 .区交通局5 .其他各成员 单位2禁止烟草广告。辖区未发现烟草广告，得1分.1查阅资料，现场 评估。1.区卫健局2.区市场监管 局3 .建设无烟党政机 关、无烟医疗卫生健 康机构、无烟学校。（1）置盖率均达100%,得2分。（2）抽查发现1个单位不合格.该项不得分。2查阅相关文件、 工作记录等资 料,现场抽查 2-3家核查。1 .区卫健局2 .区教育局3 .常态化文明 城市创立办4 .其他各成员 单位分类内容指标要求*分标准总分核心分评价方法责任部门环境 支持总分37 分）（四）开展 烟草控制， 降低人群吸烟率。（总分11 分）4.各级医疗机构开 展简短戒烟服务培 训并提供简短戒烟 服务。（1）开展简短戒烟服务培训的医疗机构覆薪率280%,得1分。（2）提供简短戒烟服务的医疗机构覆盖率100%,得1分。2查阅资料,现场 抽查医疗机构 提供简短戒烟 服务的情况。1.区卫健局5.降低辖区15岁以 上成年人吸烟率。15岁以上成人吸烟率逐年下降，5年降低10%以匕 得4分：5 年降低2分。4查阅社会因素 调查或相关调 查报告。1 .区卫健局“三减三 健”专项行 动 （20分）（-）开展 专题宣传。（5分）1.开展健康生活方 式主题日（周）主题 宣传.（1）开展健康生活方式日宣传，得1分.（2）开展全民营养周、中国减盐周、全国爱牙日、世界骨质疏 松日等“三减三健”相关内容的专项宣传，得1分.2查阅活动记录、 宣传资料制作 使用记录、现场 照片等材料1 .区卫健局2.利用传统媒体和 新媒体开展健康生 活方式的日常宣传。（1）充分利用传统媒体和新媒体等宣传方式，得1分。（2）宣传内容澄养“三减三健”各个方面，得1分。（3）全年至少6次，得1分。3查阅相关宣传 资料实物。1.区委宣传部2.区卫健局3.区融媒体中 心（二）开展 专项活动。（15 分）1.适宜技术与工具 的推广与评价。（1）推广使用健康“小三件”（限量盐勺、限量油壶和健康腰1制尺），得1分。（2）人均每日食盐摄入量降至9克以下或5年下降15%,得1分： 人均每日食用油摄入量降至36克以卜或5年下降15%,得1分。（3）辖区内儿童窝沟封闭服务覆盆率260%,得2分； 辖区12岁儿童患陪率<25%得2分。<4）将骨密度检测纳入常规体检，逐年提高50岁及以上人群骨 密度检测率，得2分.（5）辖区成人肥胖率低于10%.得1分；辖区儿童青少年肥胖率 低于8%.得1分。11查阅相关方案、 总结和过程性 材料。查阅慢性 病社会影响因 素调查、专题调 查等相关资料， 核实盐、油摄入 量、儿童第齿率 和肥胖率。1.区卫健局2 .区教育局分类内容指标要求X分标准总分核心分评价方法责任部门二、“三 减三健”专 项行 动 （20分）（二）开展 专项活动.（15 分）2.健康生活方式指 导员能力建设。（1）在健康社区的社区工作者中至少有1名健康生活方式指导 员，得0.5分：每年至少招募并培训5名健康生活方式指导员.得0.5分。<2）每年举办或者组织参加“三减三健”相关培训至少一次，1 分.2查阅相关培训 和指导记录。1.区卫健局2.各乡镇（街 道）3.健康生活方式指 导员的五进活动。<1）覆盖家庭、社区、学校、单位、医院等五类场所，1分。（2）每年至少开展2项特色现场活动，1分。2查阅相关活动 方案、总结和现 场记录。1 .区卫健局2 .区教育局3 .各乡镇（街 道）4 .其他各成员 单位四、 体系 整合（总 分30分，核心分2 分）（-）建立 防治结合、 分工协作、 优势互补、 上卜联动的 慢性病综合 防治体系。（总分15 分,核心分2分）1.建立完善慢性病 防控服务体系和分 工明确、上卜联动的 工作机制。（1）卫生健康行政部门制订实施慢性病防控服务体系建设的方 .得4 :（2）明确专业公共卫生机构、医共体、医院和基层医疗卫生机 构职贵，得4分：职责每缺1种机构类型的资料扣1分，扣完为 止。8查阅相关文件 资料.1.区卫健局2.建立完善信息共 享、互联互通等的工 作机制，推进慢性病 防、治、管的整合。（1）卫生健康行政部门负责督导慢性病防控服务体系的有效运 行，有且执行得2分.（2）建立完善慢性病防控服务体系的运行、质控、绩效评价机 制，得3分。（3）成立由疾控机构、医院、医共体牵头单位专业人员组成的 技术指导小组，对基层医疗卫生机构、医共体成员单位进行技术 指导和/或对口支援，建立有效的合作关系,得2分。72查看相关的制 度及信息平台， 查看防、治、管 的情况，查阅相 关文件、质控、 技术指导、督导 考核、工作记录 等以及考核兑现情况。1.区卫健局分类内容指标要求X分标准总分核心分诲价方法责任部门四、 体系 整合（总分30 分，核 心分2分）（二）加强 慢性病防控 队伍建设。（总分15 分）1.加强疾控机构慢 性病防控专业技术 人员能力建设。疾病预防控制机构每年组织本单位慢性病防控专业技术人员参 加专业培训不少于2次，得5分：1次，得2分。5查阅培训资料。1 ,区卫健局2.二级以上医院配 备公共卫生专业人 员.履行相应的公共 卫生职责.（1）二级及以上医院、医共体牵头单位每年组织本单位承当疾 病预防控制工作的专业技术人员接受专业培训不少J- 2次，得2 分：1次，得1分。（2）二级及以上医院、医共体牵头单位每年组织对辖区基层医 疗卫生机构、医共体成员单位的慢性病展业培训不少于2次，得 2分：1次，得1分。4查阅培训资料， 现场走访1家 机构核实实际 工作情况。1.区卫健局3.基层医疗卫生机 构加强公共卫生服 务能力建设,承当所 在区域慢性病防控 工作。：工，广，.口、 m”；疾，： 构慢性病防控专业技术培训不少J 2次.力2分：1次,得1分。（2）基层医疗卫生机构、医共体成员单位挣年接受1.级医疗机 构慢性病防治专业技术培训不少于2次，得2分：1次，得1分。（3）基层医疗卫生机构、医共体成员单位每年组织对村1）.七室 或社区卫生服务站医护人员的培训不少于2次，得2分：1次， 得1分。6查阅培训资料. 现场走访1家 机构核实实际 工作情况。1.区卫健局五、 健康 教育与 健康 促进忌分20 分）（一）通过 多种渠道枳 极开展慢性 病防治全民 健康教育。（总分6 分）1 .广泛开展健康教 育,定期传播慢性病 防治和健康素养知 识和技能.（1）利用社会主流媒体和互联网等新媒体广泛开展慢性病防治 和健康教育，每月不少于2次，得05分。（2）建立医疗机构和医务人员开展健康教育和健康促进的绩效 考核机制，得0.5分。1查阅媒体传播 计划/方案、合 作协议，照片及 相关文件、工作 记录等，现场查看实物°1.区委宣传部2.区卫健局3.区融媒体中 心2 .开展形式多样的 健康教育与健康促 进活动,扩大传播慢 性病防治和慢病健 康素养知识和技能 的范围.辖区每年至少开展6次围绕全国肿瘤防治宣传周、世界无烟日、 全国高血乐日、世界卒中日、联合国糖尿病日、世界慢阴肺日等 慢性病防治主题宣传日的形式多样的健康教育与健康促进宣传 活动，每次0.5分，共3分。大型活动是指参与人数超过300人（含分会场）3查阅宣传日活 动计划、总结、 过程性材料。1.区卫健局分类内容指标要求IK分标准总分核心分评价方法责任部门五、健康 教育 与健康 促进（总 分20 分）（-）通过 多种渠道积 极开展慢性 病防治全民 健康教育。（总分6 分）3.开展幼儿园、中小 学校健康行为方式 教育.（1）幼儿园、中小学校开设健康教育课覆靛率达100%,得0.5 分。（2）健康教育课包括营养均衡、口腔保健、健康体重、视力 保护、心理健康、伤害预防（溺水、烧烫伤）等内容，每学期以 班级为单位，课程26学时，得0.5分：低于6学时不得分。 （3）寄宿制中小学校或600名学生以上的非寄宿制中小学校配 备专职卫生专业技术人员、600名学生以卜的非寄宿制中小学校 W备专兼职保健教师或卫生专业技术人员的比例到达70%, 0. 5 分。（4）配备专兼职心理健康工作人员的中小学校比例到达80so. 5 分。2查阅教育计划、 课程表、教材与 教参人员配备 相关文件、汇总 表等，抽取1 个点现场观察 实际执行情况。1.区教育局2.区卫健局（二）提高 居民重点慢 性病核心知 识知晓率和 居民健康素 养水平。（总分9 分）1.提高居民重点慢 性病核心知识知晓 率。居民重点慢性病核心知识知晓率270%,得5分：60370%,得2 分。5查阅社会因素 调查报告、专题 调查等资料。1.区卫健局2 .提高居民健康素 养水平。居民健康素养水平到达25%,得4分：20%-25%,得2分。4查阅健康素养 调查资料。1 .区卫健局（三）发社会团体和 群众组织在 慢性病防控 中的枳极作 用。（总分5分）1.开展群众性健身 运动.（1）有5个及以上的群众健身团体，得0.5分。（2）配有体育指导员和志愿者，得05分.1查阅资料，现场 抽取1个团体 进行走访。1.区文广旅体 局2.各乡镇（街 道）2.每年至少开展1次 由社会团体组织和 参与的集体性健身 活动。定期开展由社会团队组织、企事业单位承当参与并枳极支持的健 身活动，每年1次.得1分：未开展不得分.1查阅相关方案、 赛程、图片、照 片、媒体报道等 资料。1.区文广旅体 局2 .总工会3 .经商局分类内容指标要求X分标准总分核心分whws责任部门、康育j康进总20> ”健教上催促<分分3.鼓励社区慢性病 患者积极参与社区 自我健康管理活动。有自我健康管理小组并规范开展的社区覆盖率到达50%,得3分： 40%-50%,得2分：40%以卜不得分。不符合技术规范要求或每年 参加人数不变者分数减半，3查阅文件/方 案、小组汇总 表、活动记录等 资料，现场抽取 1个社区了解 规范开展情况。1.区卫健局2.各乡镇（街 道）六、 慢性 病全程 管理（总 分86 分）（一）规范 健康体检, 开展高危人 群筛查与干 预，加强癌 症、心脑血 管疾病等重 大慢性病的 早期发现与 管理。（总 分17分）L开展学生、老年人 等重点人群和职工 定期健康体检和健 康指导.<1）学生健康体检率290k得1分：80%-90%,得0.5分：学 校对学生健康体检结果进行分析和反应覆盖率2505,得1分.（2） 65岁及以上老年人健康体检率290%,得2分：80%-90%, 得1分。（3）每2年1次体检并开展健康指导的机关事业单位和员工数 超过50人的企业的覆盖率250%,得3分：40%-50%,得2分。7查阅相关文件、 教育部门、基卫 工程统计数据、 单位体检汇总表等,现场抽查 各1家核实开展情况.1.区卫健局2 .区教育局3 .区经商局4 .区人力社保 局5 .区医保局6 .丽水工业园 区管委会2.应用推广成熟的 适宜技术，早期发现 诊治患者,及时纳入 基本公共卫生服务 管理。（1）医疗机构首诊测曲压率到达100%,得2分。（2）开展心脑血管疾病、重点癌症、糖尿病、慢性阻塞性肺病 等重大慢性病的筛查和期诊断，每1项得1分，总分值4分。（3）具备血糖、血脂、简易肺功能测定和大便隐血检测等4种 技术并提供服务的社区卫生服务中心和乡镇卫生院的覆盖率270%,得 2 分：50%-70%,得 1 分.<4）提高加强个人健康档案与健康体检信息的利用,商曲乐、2 型糖尿病高危人群健康管理率22%,各得0.5分：高血压、2型糖乐病高危人群规范管理率260%,各得0.5分e10查阅首诊测压 报表，现场抽查 1-2家核实.S 阅筛查和高危 人群管理方案、 记录、报告及过 程性材料，抽查 1家机构核杳 检测服务提供 和高危人群管 理情况.1.区卫健局分类内容指标要求X分标准总分核心分责任部门六、 慢性 病全 程管 理(总 分的 分)(二)建立 分级诊疗制 度，推进家 庭医生签约 服务，开展 高血压、M 尿病等重点 慢性病规范 化管理。(总分36 分)1.开展基层首诊、双 向转诊、急慢分治、上卜联动的慢性病 分级诊疗服务。(1)建立分级诊疔制度，得1分。(2)落实并开展高血压与糖尿病基层首诊、双向转诊、急慢分 治、上下联动的分级诊疗服务：基层医疗机构门诊量占比65%.得2分。(3)依托信息平台实现分级诊疗，得2分。5查阅相关文件、 工作记录、门诊 电统计等，现场 抽查1-2家评 估信息化情况。L区卫健局2.推进家庭医生签 约服务，签约团队负 费提供约定的基本 医疗、公共卫生和健 康管理服务，<1)家庭医生签约服务覆孟率250%,得2分；40%-50%,穹1 分(2)推行医疗处方和健康处方“双处方”制度，得1分03查阅省级统计 数据、家庭医生 签约服务记录， 现场抽直1家 核实工作质量。1区卫健局3.提高人群体重、腰 围、血乐、血糖和血 脂知晓率。(1) 35岁以上体重知晓率270%,得1分8»(2) 35岁以上腰甩知晓率270%,得1分。(3) 35岁以上血,乐知晓率270%,得1分。(4) 35岁以上血锯知晓率250%,得1分.(5) 35岁以上血脂知晓率230%,得1分。5查阅慢性病社 会影响因素调 查、专题调查等 资料核实知晓 率。1.区卫健局4.提高18岁以上人群高血压、糖尿病知 晓率.(1) 18岁以上高血压知晓率270%,得2分：50%-70%,得I分。(2) 18岁以上糖尿病知晓率260%,得2分：40%-60%,得I分。4查阅慢性病社 会影响因素调 查、专题调查等 资料核实知晓 率。1.区卫健局5.提高高血压、糖尿 病患者管理率u(1)高血压患者管理率250%,得2分：40%-50%,得1分：40% 以下不得分.(2)糖尿病患者管理率240%,得2分：30%-40%,得1分：30% 以卜不得分。4查阅慢性病社 区综合防治工 作情况统计报 表数据，1.区卫健局民健身等慢性病危险因素控制方面采取有效行动。（二）环境支持紧密结合健康XX专项行动和健康乡镇创立加强健康步 道、健康小屋等公共服务设施建设，提高各类公共体育设施 开放程度和利用率，完善文化、科教、休闲、健身等功能， 构建健康生产生活环境。（三）体系健全构建与居民健康需求相匹配、体系完整、分工协作、优 势互补、上下联动的整合型慢性病综合防控体系，积极打造 专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构 “三位一体”的慢性病防控机制，建立信息共享互联互通机 制，推进慢性病防、治、管整体融合开展。（四）管理先进与基本公共卫生服务、家庭医生签约服务工作深度融 合，以癌症、高血压、糖尿病等为突破口，加强慢性病综合 防控，强化早期筛查和早期发现，推进早诊早治工作。提供 面向全人群、覆盖生命全周期的慢性病预防、筛查、诊断、 治疗、康复全程管理服务，开展健康咨询、风险评估和干预 指导等个性化健康干预。（五）全民参与教育引导人民群众树立正确健康观，用群众通俗易懂的 方法普及健康知识和技能，强化个人健康责任意识，提高群分类内容指标要求赋分标准总分核心分评价方法贵任部门六、 慢性 病全 程管理（总 分86 分）（二）建立 分级诊疗制 度，推进家 庭医生签约 服务，开展 高血压、糖 尿病等重点 慢性病规范 化管理。（总分36 分）6.提Sfi高血压、糖尿 病患者规范管理率。（1）高血压患者规范管理率270%,得2分：60%-70%,得1分。（2）糖尿病患者规范管理率270%,得2分：60%-70%,得1分。4查阅慢性病社 区综合防治工 作情况统计报表数据。1 .区卫健局7.提高管理高血压、 糖尿病患者的控制 率。（1）高血压患者血压控制率260%,得3分：55%-60%,得2分： 45355%,得1分:45%以下不得分。（2）糖尿病患者血糖控制率260%,得3分：50%-60%,得2 分：40%-50%,得1分：40%以下不得分。6查阅慢性病社 区统合防治工 作情况统计报 表数据。1 .区卫健局8.提高重性精神病 人检出率和管理率。（1）重性精神病人报告患病率?4.5%o,得3分：4%o-4. 5%o, 得2分：4%。以下不得分。（2）检出重性精神病人管理率100%,得2分：90%-99%,得1分： 90%以下不得分。5查阅重性精神 病报表数据。1 .区卫健局（三）完善 区域信息平 台，实现医 疗卫生机构 间互联互 通、信息共 享。（总分15分）1.建立区域卫生信 息平台，实现公共卫 生服务、诊疗信息互 联互通。（1）建立区域卫生信息平台，得4分。（2）专业公共卫生机构、二级及以上医院和基层医疗卫生机构 之间实现互联互通和信息共享，得3分。（3）实现电子健康档案和电子病历的连续记录和信息共享，得3 分。10查阅资料，现场 评估。L区卫健局2,应用互联网+、健 康大数据提供便捷、 高效的健康管理极务。（1）应用互联网+技术为签约服务的患者提供健康管理和诊疗服 务，得3分。（2）应用健康大数据为签约服务的患杵提供健康管理和诊疗服 务，得2分。5查阅资料，现场 评估。1.区卫健局分类内容指标要求X分标准总分核心分评价方法贵任部门六、 慢性 病全 程管理（总 分86 分）（四）中西 医并重，发 挥中医药在 慢性病预 防、保健、 诊疗、康复 中的作用。（总分7 分）1.辖区各社区卫生 服务中心、乡镇卫生 院有中医综合服务 区。（1）乡镇卫生院/社区卫生服务中心提供6类以卜.中医非药物疗 法的比例到达100%，得2分：（2）社区卫生服务站/村卫生室提供4类以上中医非药物疗法的 比例到达70%,得2分。4查阅相关文件、 培训资料,现场 评估.1.区卫健局2.开展中医药养生 保健知识的宣传及 中医适宜技术推广。（1）宣传中医药养生保健知识，得1分。（2）推广使用中医防治慢性病适宜技术，得1分。 （3）对65岁以上老年人提供中医药健康管理,得1分。3查阅宣传记录、 适宜技术推广、 老年人中医药 管理等材料,现 场抽查1家机构核查。1 .区卫健局（五）做好 基本医疗保 险、城乡居 民大病保险 和医疗救助 重大疾病保 障的衔接。（总分4 分）1.做好基本医疗保 险、城乡居民大病保 险和医疗救助重大 疾病保障。（1）落实基本医疗保险、大病保险和医疗救助重大疾病保障等 相关政策，得1分。（2）提高签约患者的医疗保障水平和残疾人、流动人口、低 收入等人群医疗救助水平的具体措施，得1分，2查阅政策文件 资料n1.区医保局2.区民政局2.基层医疗卫生机 构优先配备使用基 本药物,报据省级医 保药品报销目录，配 备使用一定数量或比例的药品。（1）基层医疗机构按基本药物目录配置.得0.5分：基层医疗 卫生服务机构设立药物绿色通道（包括延伸处方或长处方），得0. 5 分 <»（2）按省级卫生健康行政部门规定和要求配备使用医保报销药 物，得1分。2查阅相关文件 资料，现场抽查 1家机构查看 基本药物和医 保报销药物归 备使用情况。1 .区卫健局（六）发动 社会力量参 与慢性病防 控工作，促 进医养结 合3 （总分7分）1.政府引导、市场驱 动、在会力量参写， 为慢性病患者提供 健康管理服务.（1）有效引进社会资本参与慢性病防控.得1分<2）商业健康保险参与医疗救助，得1分。（3）通过向社会力策购买服务的方式,为慢性病患者提供健康 管理服务.得2分.4查阅相关政策 文件、保险合 同、服务协议、 工作记录等资料.1.区卫健局2.区医保局2.促进慢性病全程 防治管理服务与社 区居家养老和机构 养老服务融合。（1）辖区内每个街道均设行为居家养老的半失能老年人提供日 间托养服务的社区老年人日间照料中心，得1分。（2）以不同形式为入住老年人提供医疗卫生服务的养老机构比 例到达100%,得1分。（3）设置老年医学科的二级及以上综合性医院比例到达70%,得 1 分：50%-70%,得 0.5 分。3查阅政策文件、 汇总表、总结等 资料。1 .区卫健局2 .区民放局3 .各乡镇（街 道）分类内容指标要求赋分标准总分核心分评价方法贵任部门七、监测 评估 （总分30 分）（-）开展 过程质量控 制和重点慢 性病监测工 作。（总分20分）1.规范开展覆盖辖 区慢性病及相关危 险因素监测，掌握辖 区重点慢性病状况、 影响因素和疾病负 担。全人群的死因监测、慢病与营养监测、心脑血管疾病、肿痛、慢 阻肺等重大慢性病登记报告到达基本技术指标,完成报告。（1）死因监测.死亡率城市不低于5. 5%,农村不低于6%,得1分：仃规范的年度分析报备.得1分，报；.得0.5分，无报告不得分。（2）每5年1次慢病与营养监测，得2分。（3）脑卒中报告,得1分。（4）冠心病急性事件报告，得1分.（5）肿瘤随访登记，得2分。（6）慢阻肺监测，得1分。（7）精尿病监测，得1分；（2）-（7）项监测要求有监测方案、版量控制、数据库和规范的分析报告.缺1项扣0.5分，扣完为止10查阅监测报告， 核查监测基本 技术指标完成 情况，1 ,区卫健局2.慢性病监测数据 互联互通（1）利用省、地市、县三级人口健康信息和疾病陋防控制信息 管理系统.实现重点慢性病监测数据互联互通.得4分：实现慢 性病监测与管理信息互联互通，得1分。（2）慢性病监测数据管理利用得到省级及以上卫生健康行政部 门认可推广，死因监测、肿瘤随访仔记、脑卒中、冠心病急性事 件、糖尿病、慢性阻塞性肺部疾病、慢性病与营养监测，各得1分.共5分n10现场评估信息 系统慢性病监 测管理数据互 联互通情况,查 阅省级提供认 可推广作证。1 .区卫健局（二）开展 慢件病防控 社会因素调 查。（总分10分）1.至少每5年开展 一次慢性病及社会 影响因素状况调查。（1）规范制定慢性病及社会影响因素状况调查方案，存2分： （2）综合运用社会学、流行病学及管理学理论与方法开展慢性 病及社会影响因素状况调：】供一查的原始数据苗.得1分：提供完成的技术报告，得1分。（3）报告信息来源权威、准确、多元、综合，报告结构完整， 有背景、方法、现状与主要问题、资源分析、预期目标、主要对 策与具体措施等内容，得2分：内容缺一项扣0.5分，扣完为止。（4）报告调查结果清晰、调查依据正确、对策合乎逻辑、目标 设定科学、措施设计得当，得2分：一项不符合扣0.5分，扣完 为止。（5）技术报告对示范区现状及效果进行了评估.有评估的结 果,得1分：结果指引了示范区建设未来的开展方向和工作计划， 得1分。10调查相关文件 资料和实施记录（包括会议纪 要、计划/方案、 工作记录、进展 报汽、原始调查 表、数据库等）， 审核调查报告撰写质量。1.区卫健局分类内容指标要求X分标准总分核心分福科责任部门八、 创新 引领（总 分35 分）慢性病综合 防控工作有 特色、可史 制、可推广。（总分35 分）1.倡导慢性病综合 防控工作与当地社 会、文化等建设和公 共服务、公共产品供 给相结合。慢性病综合防控工作与辖区社区文化建设、健康城市建设、文明 创立、公共服务与公共产品等相关工程有机衔接整合，以到达 1