呼吸机相关性肺炎预防控制指引.docx
呼吸机相关性肺炎预防控制指引呼吸机相关性肺炎（VAP）会延长患者机械通气时间，延长住ICU天 数和总住院天数，增加死亡风险和医疗费用。为减少患者VAP发生率, 结合ICU临床实际工作，参考文献资料，阅读相关指南，制定VAP预 防控制指引，以规范ICU的VAP预防控制，提高临床平安性。一、定义传统VAP的敏感性和特异性都较低，并且受主观因素影响较大，导致 不同临床医生可能计算出不同的VAP发生率。在2011年，美国疾病 控制和预防中心（CDC）发布了客观的呼吸机相关事件（VAE）定义, VAE不仅包括VAP,还包括其他机械通气相关的严重并发症。VAE定 义包括呼吸机相关状况（VAC）、感染相关并发症（IVAC）、可能得肺 部感染（possiblepneumonia ）和非常可能的肺部感染 （probablepneumonia）的诊断标准。此外CDC还根据患者的免疫功 能状态分别提出免疫功能正常和免疫功能抑制患者VAP的诊断标准。 1.呼吸机相关事件（VAE） VAE是一组客观标准的组合，包括呼吸机 辅助呼吸患者基本病情稳定或逐渐改善的基础上出现氧饱和度下降 的表现、感染或炎症反响的证据、呼吸道感染的实验室证据。2 .呼吸机相关状况（VAC）呼吸机辅助呼吸患者基本病情稳定或逐渐 改善（呼吸机支持条件32天未增加或每天最低PEEP或FiOz正在逐渐 降低）的基础上出现氧饱和度下降。3 .感染相关并发症（IVAC）满足VAC的前提下，机械通气N3天的患 者，在氧饱和度开始下降的2天内，同时满足以下2个条件。（1）体温38或36,或者白细胞三12xlC）9/L或4xlO7L（2）更换抗生素后，持续时间N4天。4.可能得肺部感染（possiblepneumonia）和非常可能的肺部感染 （probablepneumonia）满足IVAC的前提下，机械通气3天的患者， 在氧饱和度开始下降的2天内，满足以下条件之一。（1）以下标本其中任一培养阳性1）气管内吸取物培养 105cfu/mL或相当的半定量培养结果。2）支气管肺泡灌洗液培养lOkfu/niL或相当的半定量培养结果。3）肺活检培养NlO,cfu/g或相当的半定量培养结果。4）保护性毛刷培养，10%化/血,或相当的半定量培养结果。（2）脓性气道分泌物定义为肺、支气管、细支气管分泌物标本，在 每低倍镜视野下，中性粒细胞数量：大量、4+或三25个；并且上皮 细胞数量：极少量、偶见、少量、1+或2+,或W10个。而且以下标 本其中之一培养阳性定量培养或定量/半定量培养阳性，但是没有 到达（1）中的诊断标准：痰、气道内分泌物、支气管肺泡灌洗液、 肺组织、保护性毛刷。（3）以下化验结果之一阳性1）胸腔积液培养阳性（标本为胸腔穿刺时或留置胸管时留取的，不 是从留置的胸管中留取的）。2）肺组织病理阳性脓肿形成，或细支气管和肺泡中可见大量中性粒 细胞浸润；发现肺组织被真菌（菌丝、假菌丝或酵母菌）浸润；肺组 织免疫组化、细胞学或显微镜检查发现病毒感染的证据；军团菌诊断 试验阳性；呼吸道分泌物的流感病毒、合胞病毒、腺病毒、副流感病 毒、鼻病毒、人类偏肺病毒诊断试验阳性。5.免疫功能正常和免疫功能抑制患者呼吸机相关性肺炎的诊断标准。 (1)免疫抑制患者包括中性粒细胞减少、白细胞减少、淋巴瘤、CD4V20。 的HIV患者，或脾切除的患者、移植后需要应用细胞毒药物或需要每 天应用大剂量激素超过2周的患者。(2)有基础心、肺疾病患者，包括间质性肺炎、充血性心力衰竭的患 者。二、预防控制要点.基本措施(1)在ICU建立VAP质控小组，制定VAP预防控制指引。(2)新员工入职进行VAP预防控制措施培训。1 .减少气管插管和有创机械通气天数(1)严格把握气管插管指征，假设病情允许，可首先考虑无创正压通气 (NIPPV)o1)例如充血性心力衰竭和慢性阻塞性肺病急性加重(AECOPD)患者 等。2)以下病情应用NIPPV时务必谨慎意识水平降低、急性呼吸窘迫综 合征(ARDS)、严重酸中毒、持续应用NIPPV但呼吸困难和二氧化碳 潴留仍未缓解的患者。以上情况应用NIPPV有可能延长气管浦管时间, 加重病情甚至导致死亡。(2)减少镇静药物使用1)可耐受气管插管患者，防止过度镇静。RASS评分目标一 1 -2分。2)应用非苯二氮草类药物或其他措施控制患者烦躁，如使用抗精神 病类药物、丙泊酚和右美托咪陡及疼痛控制、心理疏导等。3)每日评估，早期脱机拔管。2 .气管插管(1)预期气管插管时间48h或72h的患者，考虑使用带声门下吸引 的气管插管。(2)插管过程中，保证无菌操作原那么，戴口罩、帽子、无菌手套，高 飞沫传播疾病风险时戴护目镜或面屏。3 .临床工作与护理(1)加强手卫生管理5个洗手时刻：接触患者前、清洁无菌操作前、 接触患者后、接触分泌物及血液或体液后、接触患者周围环境后。(2)加强机械通气患者的早期活动和功能锻炼：(3)预防误吸1)无禁忌，抬局床头30° 45°尤其开始肠内营养的患者。2)肠内营养开始前，确认胃管位置。3)调整肠内营养速度，防止胃潴留。4)粗管腔胃管可影响食管括约肌关闭，增加营养液反流风险。(4) 口腔护理0. 12%氯己定溶液口腔护理，8hl次。(5)防止呼吸机管路内冷凝水流向患者1)呼吸机湿化器位置应低于病床水平。2)定期将冷凝水引流至管路集水罐或排空，勿引流至湿化器3)移动患者前，将冷凝水引流至管路集水罐或排空，清理患者口腔分泌物。(6)防止声门下分泌物进入下呼吸道1)监测气囊压力(25-30cmH20)o2)抽空气囊前，清理口腔和声门处分泌物。(7)关于预防应激性溃疡1)对于临床出肌风险极低的患者，不推荐预防应激性溃疡治疗。H2 受体拮抗剂、质子泵抑制剂(PPI),都是VAP发生的危险因素。2)权衡出血风险和VAP发生风险后，对出血风险高的患者进行预防应激性溃疡治疗例如：机械通气N48h或凝血功能障碍的患者。(8)隔离措施1)开始呼吸道护理前与呼吸道护理后遵循手卫生原那么。2)当可接触到呼吸道分泌物时，戴清洁手套。护理不同的患者，应 执行严格的洗手或手部消毒制度，并更换手套。3)对多重耐药菌感染患者进行接触和飞沫隔离。4)预计气管插管48h的患者，应用密闭式吸痰管吸痰.呼吸治疗相关物品及设备(1)为患者提供一次性和/或高水平消毒的呼吸机管路。(2)每周更换呼吸机管路1次。(3)呼吸机管路有可见污染或不能正常工作时，随时更换管路。(4)呼吸机管路雾化吸入装置，使用前用70%乙醇消毒雾化接口。(5)妥善处理和存储消毒后的呼吸设备，如呼吸机管路、呼气阀门、 面罩、纤支镜等。每次使用前检查无菌物品的保质期和包装。(6)重复利用的呼吸设备，如人工呼吸球囊、模肺和雾化储雾罐等, 患者单独使用(勿交叉)，每次使用后用70%消毒接口。患者转出ICU 后或使用过程中有可见污染，送消毒供应中心(CSSD)消毒。4 .定期科室会议公布VAP发生率和讨论进一步改进措施。
