肌不可失-必须重视神经重症中的肌少症.docx

“肌”不可失一必须重视神经重症中的肌少症自1989年Irwin Rosenberg首次提出肌少症(Sarcopenia )的概念, 迄今已有三十余年。相关的临床研究证实了肌少症在重症患者(如脓毒症， 颅脑损伤，C0VID-19等)中具有较高的发病率，并与患者的预后密切相 关。Hanna等认为，如果发生危重症继而出现肌肉减少的情况，那么对于 老年病患来说那么是一个导致不良预后的"致命组合"(deadly intersection )。 重症监护室的医生必须重视肌少症，积极开展研究，从而给予针对性的干 预。尽管在1996年Mansoor等就已经通过研究证实了在颅脑创伤后存在 着泛素介导的骨骼肌蛋白分解的情况，但目前对于神经重症患者的肌少症， 临床的认识和重视程度仍有待于进一步提高。神经重症患者的肌少症在危 险因素、患病机制、临床识别与治疗等方面都存在着一定的特殊性，正确 判别、认识及干预神经重症中的肌少症，对于改善神经重症患者的预后有 着极为重要的意义。1神经重症患者中肌少症的诊断问题随着对肌少症的认识不断深入，欧洲老年人肌少症工作组(The European Working Group on Sarcopenia in Older People, EWGSOP) 在2019年肌少症第二版专家共识中修正了原本定义中的一些缺陷，不再将 肌少症仅仅视为一种年龄相关(age-related )的疾病，也不再将肌少症局 限于肌肉量的减少，重新定义肌少症为："肌肉减少症是一种进行性和全身 性的骨骼肌疾病，与跌倒、骨折、身体残疾和死亡等不良后果的可能性增 加有关"。共识中还建议应用SARC-F量表对有危险因素的可疑患者做筛选， 并应用步行速度以及握力计等方法对患者进行评估。尽管这样的定义贴近临床，可操作性强，但因为神经重症患者普遍存 在的意识障碍，因癫痫、躁动等原因导致临床镇静镇痛及肌松药物的使用， 以及因损伤而引起偏瘫、运动能力丧失、肌张力增高等临床情况，导致运 用量表以及握力计等需要患者参与度高的方式实施肌少症的评估存在难度。 同时，传统的肌少症检查的辅助手段，例如生物电阻抗，双能X线等，受 患者转运、设备等条件限制也无法实施。一些新的途径和方法尚在探索阶 段，整体来看，目前大多的研究主要聚焦在利用影像技术（CT或磁共振） 测量某个截面上肌肉的面积，藉此判断骨骼肌的损失与预后之间的关系。 Ryan通过磁共振比照卒中后患者偏瘫侧与健侧股四头肌肌肉，发现两者存 在着显著的差异（见图1）。图1右侧为患侧，左侧为健侧，主要表现为患侧肌肉的面积及体积均较健侧下降，同时肌肉组织内的脂质较健侧增多，卒中偏瘫患者两侧大腿磁共振比照图必须成认的是，利用医学影像进行人体肌肉的评估还存在许多问题。成像方式、测量区域或截面以及骨骼肌肌肉的选择，目前并没有达成共识。 因此也有学者尝试应用生物标记物去识别肌少症。此外，既往的一些临床概念和肌少症存在重合或交叉，例如ICU获得 性虚弱(ICU-acquired weakness )，衰弱(frailty ),恶液质(cachexia ) 等，也对在神经重症患者中肌少症的识别造成了一定的困难。2神经重症患者中肌少症的机制研究除了颅脑外伤，卒中一直被认为是导致神经重症患者出现肌少症的主 要原因，Meta分析显示卒中患者出现肌少症的比例为16.8% 60.3%o近 年来卒中相关的肌少症(stroke-related sarcopenia )或卒中介导的肌少 症(stroke-induced sarcopenia )成为临床关注的一个热点。一些早期的观察性研究证实，卒中患者的四肢肌肉质量均明显低于健 康成人，数据还显示偏瘫大腿的肌肉面积和肌肉体积均比健侧大腿低20% 24% ,肌内脂肪比健侧大腿高17% 25%。进一步的研究还发现脑梗死 后脊髓a运动神经元突触传递中断，导致运动单位数量的减少，从而引起发 病后4 h肌肉组织结构发生了适应性变化。Marner等那么通过死亡患者的实 体标本证实了有髓神经纤维在脑损伤后的减少可能是导致肌少症的一个因 素。同时，卒中治疗过程中的一些诊疗措施也被发现可能与患者出现肌少 症密切相关，例如制动，营养治疗的缺乏等。营养不良或营养治疗的不当 是卒中后临床诊疗中常见的问题，影响患者的预后。但由于卒中后机体复 杂的病理生理机制，简单的营养治疗并不能防治肌少症。蛋白、必须氨基 酸、脂肪酸、维生素D等物质都可能影响肌肉的质量与体积。PROVIDE研 究证实了通过维生素D和富含亮氨酸的乳清蛋白营养补剂的干预，在肌肉 减少的老年人中改善了肌肉质量和下肢功能。进一步的研究还发现细胞因 子在肌少症的发生开展过程中存在着重要的作用，例如HSP(热休克蛋白)、 IL-6(白介素-6)、NF-Kb (核因子-Kb)等。炎症机制的提出进一步解释 了肌少症不仅仅只是增龄相关的疾病，同时也为未来的治疗研究提供了新 的靶点。近年来随着神经重症中脑心同治、脑肠轴等概念的出现，肌少症的研 究人员开始重新审视神经损伤和肌肉之间的关系。Morley等认为大脑和肌 肉之间的交互关系(muscle-brain interaction )不能简单的理解为神经损 伤会导致肌肉的病变，出现运动能力的丧失或肌少症等情况，同时，肌肉 的生理活动以及病理病变还会影响神经系统。早期的研究已经证实了通过 运动或肢体的锻炼可以通过增加海马的体积，增加局部神经纤维的增生等 途径影响神经的功能。阿尔兹海默症老年患者通过功能锻炼改善认知的临 床研究结果从一个侧面证实了大脑和肌肉之间存在着cross-talk。还有研究 说明肌肉的力量也可以作为判断神经系统功能的一个外在的指标。肌肉的内分泌功能可能是背后潜在的机制。肌肉作为人体的内分器官 也可以通过自分泌(autocrine )、旁分泌(paracrine )以及远距离分泌 (long-distance endocrine )发挥不同的作用。例如，肌肉来源的分子 进入大脑，并在内皮细胞、胶质细胞或神经元细胞上的受体上发出信号， 从而触发VEGF和BDNF的表达，完成局部神经组织血管化和可塑性的关 键调节。近年发现的kisin (伊利斯，命名来源于希腊神话中的彩虹女神) 被认为是一个肌肉和大脑之间的一个重要的信使(cross-organ messenger),动物实验证实了它能抑制星形胶质细胞和小胶质细胞的活 化，从而改善AD小鼠的认知功能。因此有学者提出，在神经损伤的患者中 必须重视肌肉-脂肪-骨骼-神经元之间的连接关系及其在疾病发生开展过程 中的相互影响。3神经重症患者中肌少症的治疗问题现有研究的结果说明，脑卒中后损伤存在的复杂病理生理机制，改变 肌少症并不仅仅依赖于单独的策略。目前主张对神经损伤后肌少症采取综 合性的治疗，包括营养治疗、生物电刺激、锻炼等。鉴于肌少症和脑组织之间的交互关系(Muscle-brain interaction ), 锻炼(Exercise )对于肌肉以及神经组织的作用让我们重新认识了它在神经 重症患者肌少症的治疗作用，尤其由于锻炼能激活及分泌的细胞因子，激 素，如Irisin等具有促进血管生成、神经发生、改善突触功能、调节神经元 代谢和自噬等作用(见图2 )。有学者甚至将锻炼视为治疗肌少症最为有效 的"药"(exercise is powerful medicine )。Muscle图2锻炼影响脑组织潜在的细胞和分子机制神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation , NMES ) 或肌肉电刺激一直被认为是治疗肌少症的手段之一。研究说明在患者活动 减少阶段或者因为重症而处于卧床的阶段，NMES能更有效地保持肌肉功 能，但其缺点在于由于强烈外周刺激相关的不适感以及因为刺激范围的有 限导致其治疗作用的局限。同时，神经重症疾患的特殊性，如患者肌张力 增高，癫痫发作等情况限制了 NMES的应用。由于缺乏证据，NMES刺激 参数通常是在经验基础上确定的，最正确训练变量和干预的平安性需要进一 步研究。尽管诸多研究都证实了营养治疗对于危重症患者的重要意义，然而即 便是最新版的脓毒症指南中，营养治疗的指导意见依然出现了大幅的调整。 营养治疗依然是大多数重症医生眼中"最熟悉的陌生人"。对于神经重症中肌 少症的患者而言，单纯的营养治疗并不是合适的策略。Ferrand。等认为选择性补充如必需氨基酸可能有利于保持肌肉的功能和代谢的完整性。另一 项针对老年急性脑卒中患者的临床研究说明，在住院的第一周内补充特定 的营养对维持足够的体质量和身体成分有益。因此，结合疾病特点，特定 的营养方案设计应该是未来的研究的方向。神经重症的患者具有较高的病死率和致残率，由于大脑与肌肉组织的 交互关系，必须在临床上重视肌少症的识别及干预，并通过动物实验和临 床研究发现干预的靶点和时机，争取在临床治疗中做到“肌不可失"，从而改 善神经重症患者的预后。