患者拒绝中心静脉通路装置置入知情同意书.docx

江苏省中医院患者拒绝中心静脉通路装置置入知情同意书姓名 性别年龄 岁病区 南西18床号住院号 对于预期需要间歇性或连续性长期输注【血管活性药物、发 疱剂、高渗性（渗透压>900mOsm/L）、强酸性（ph<5）、强碱性（ph>9）等】特殊 药物时，不可使用外周静脉导管，需要经中心静脉血管通路装置（PICC、PORT 或CVC）来完成，否那么在外周静脉输注该类药物时可能出现以下不良后果：1、静脉炎：局部出现红、肿、热、痛，有时可触及静脉条索样改变。2、外渗：局部皮肤、组织损伤、坏死，严重者经久不愈；造成血管、肌腱及肌肉 的损伤导致关节僵硬、活动障碍等。3、外周静脉穿刺困难，导致静脉治疗无法正常进行，影响后续用药。在特殊药物经外周静脉输注前，希望您能慎重考虑，如果您能够理解以上所 提及的诸项不良后果，并愿承当由此所带来的后果，请仔细阅读以上内容后签字O患方意见：本人晓以上风险，自愿承当外周输注血管活性药物、发疱剂、高渗性（ 渗透压>900mOsm/L）、强酸性（ph<5）、强碱性（ph>9）等特殊药物引发的一切风 险及后果，前述意见已经告知我的家人。以上内容医院明确告知我，本人不接受中心静脉血管通路装置，一切后果自负患者/患者授权亲属签名谈话医生/护士签名签名日期