心功能不全护理常规(5页).doc

-心功能不全护理常规-第 5 页心功能不全护理常规一、概念心功能不全是指在静脉回流正常的情况下，由于原发的心脏损害引起心排血量减少， 不能满足组织代谢需要的一种综合征。二、临床特点肺循环和(或)体循环淤血，组织血液灌注不足。三、医疗目标(一提高运动耐量，改善生活质量。(二)防止心肌损害进一步加重。(三)降低死亡率。四、护理目标(一)心脏负荷减轻。(二)活动时呼吸困难和疲劳感减轻。(三)维持体液平衡。(四无药物中毒和并发症发生。五、护理问题(一)心输出量减少与心功能不全有关。 (二)气体交换受损与左心功能不全致肺循环痕血有关。 (三)活动元耐力与心输出量下降有关。(四)体液过多与心输出量下降有关。(五)潜在并发症洋地黄中毒。六、专科评估(一)是否有夜间睡眠中憋醒，日常生活或体力劳动后心慌，气短，甚至休息状态下的 呼吸困难。(二)有无由肺泡淤血，支气管粘膜淤血所引起的白色泡沫痰或粉红色泡沫痰的现象。 (三)右心衰竭产生的体静脉痕血增强的迹象:颈静脉怒张，腹水，眼眶水肿，肝肿大。七、护理措施(一)减轻心脏负荷1、休息 限制体力活动，保证充足的睡眠。根据心功能情况决定休息原则。轻度心 衰者(心功能二级)可适当活动，增加休息;中度心衰者(心功能三级)应限制活动，增加卧 床体息;重度心衰者(心功能四级)应绝对休息，待病情好转后，活动量可逐渐增加以不出 现心力衰竭症状为限，对需要长期卧床的病人定时帮助其进行被动的下肢运动。 2.饮食低纳 低盐、低热量易消化饮食为宜，应少量多餐，避免过饱。控制铀盐的 摄入，一般限制在每日5克以下，切忌盐盹制品。中度心衰的病人，每日盐的摄入量应为 3克;重度者控制在1克以内。3.保持大便通畅注意病人大便情况，有便秘者饮食中需增加粗纤维食物，必要时 给缓泻剂或开塞露。(二)缓解呼吸困难1注意室内空气的流通，病人的衣服应宽松，以减少病人的憋闷感。 2.给予舒适的体位，采取半卧或坐位。3.吸氧一般为低流量吸氧，流量为2升/分，肺源性心脏病为1-2升/分。 (三)控制体液量1精确记录液体出入量，维持液体平衡。2.每日测量体重，宜安排在早餐前，使用同一体重计。 3.严格控制铀和水的摄入。(四)应用洋地黄类药物的护理1、给药前应先数心率，若心率低于60次/分，则禁止给药。 2.注意询问病人有元恶心、呕吐、乏力、黄绿视或当病人心电图出现各种心律失常表 现时，应及时通知医生。3.嘱病人服用地高辛时，若上一次药漏服，再次服药时不要补服，以免剂量增加而致 中毒。4.当病人发生洋地黄中毒时，应立即停用所有洋地黄类制剂及排饵利尿剂，遵医嘱 给予纠正心律失常的药物。(五)病情观察1、注意观察紫纯情况，呼吸困难的程度和使用辅助呼吸机的情况以及肺内眼音的变 化。2.观察肾灌注减少的指征，测量并记录尿量。如果尿量少于30ML/小时通知医生。 3.监测体重有无显著变化，观察连续数天体重变化的演变趋势。4.监测血气分析结果和血氧饱和度。八、健康教育(一)环境安静、舒适、整齐、空气新鲜、室内暖和，预防呼吸道感染。 (二)饮食清淡易消化，含适量纤维素饮食;限制纳盐，每餐不宜过饱;适当限制水 分，一般病人15-2L/日;戒烟酒等剌激物。(三)日常活动根据心功能情况适度安排活动，尽量做轻工作，如看书、打字、扫地 等，以不出现心悸、气短为原则。夜间睡眠须充足，白天保证午睡，避免过度兴奋及紧张应 激的场合。(四)心理卫生向患者说明情绪与健康的关系，保持情绪稳定极为重要，应避免焦 虑、抑郁、紧张及过度兴奋，以免诱发心衰。(五)医疗护理措施的配合指导病人和家属识别常用的药物及使用剂量和方法。让 病人知道常用药物的作用和副作用，特别是毒性反应情况，有异常情况速来医院诊治，不 得自行调整药物剂量。九、急危重症的观察及处理(一)急性肺水肿1观察(1)有无突然发生的严重呼吸困难，呼吸急促，烦躁不安，大汗淋漓，咳泡沫样痰等。 (2)认真观察呼吸、尿量、出汗、肺部电罗音等情况及血压、心率、心律的变化。 (3)观察有无因缺氧而致思维混乱、意识障碍等。2.处理(1)安置病人于坐位或半卧位，两腿下垂。(2)给予高流量(6-8L/分钟) ，酒精湿化(氧气经30%-50%酒精)、鼻导管吸氧，必 要时面罩加压给氧或正压呼吸。(3)协助病人咳嗽，保持呼吸道通畅。(4)遵医嘱给快速、效强的强心利尿剂。(5)准确统计出入量，输液速度宜慢，每分钟lO-15滴，严格控制补液量。