信阳师范学院2022年秋季学期学生返校身体健康状况信息登记表.docx
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信阳师范学院2022年秋季学期学生返校身体健康状况信息登记表.docx
信阳师范学院2022年秋季学期学生返校身体健康状况信息登记表姓名性别联系方式学院年级班级身份证号学号现居住地返校日期到校时间出行方式火车车次（）飞机航班（）汽车班次（）自驾车牌（）返校途中是否 经停中高风险 地区是口经停地点（ ）;否口；同行人员姓名 和联系方式本人假期是否 到过中高风险 地区是口到过地区（ ）;否口；本人是否接触过过 确诊、疑似新冠肺 炎人群是口 否口本人健康状况发热口咳嗽口 乏力口胸闷口 无上述病症口家庭成员健康 状况发热口咳嗽口 乏力口胸闷口 无上述病症口本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿意承当由此引起的一切后果及法律责任。填报人：填报日期： 年 月日
