介入科风险评价.docx

介入科风险评价表2022年3月11日序号潜在危害事件造成的结果严重度发生的原因发生率目前管理机制侦测度风 险 优 先 系 数预防措施rD监I测1病人跌倒、坠床2治疗延迟-紧急用药延迟3治疗延迟-紧急输血延迟4检查延迟-重要排程延误5无效造影6穿插点血肿7核对错误（人辨识）8核对错误（药物）9核对错误（血品）10提供错误的治疗11医嘱执行错误12药物过期13未正确执行手卫生14病人突发性休克15病人猝死16病人造影剂过敏17药物外渗18手术部位标示未执行19手术患者无前访视20暴力或违反秩序事件21针刺伤（医护或病人）22管路滑脱23设备故障FMEA评分说明严重度分数描述定义1轻微或没有影响受到影响但不明显23轻度影响过程中受到轻微影响（需要加强观察）45中度影响在过程中受到明显的影响（伤害指需要检查或加强观察）6微小伤害在过程中受到明显影响且造成伤害 （通常需要接受治疗的程度）78大伤害受到较大的伤害事件（通常需要接受治疗的程度，可能延长原有 治疗时间）910灾难行影响或终身伤害 或死亡造成的伤害是不可复原的终身伤害或死亡发生率分数描述定义机率1微少的几乎不存在过去尚未有任何发生记录<=1/1000023很低的发生可能有可能，过去有单一发个案，但机 率很低1/500045中度的发生可能有发生记录，但案件不多1/20067高度的发生可能有发生记录，且一段时间内会重复 发生1/10089绝对会发生一段时间内几乎会再度发生>1/2010侦测度分数描述定义机率1绝对可以侦测几乎发生了就立即可知差10/1023很大的机率可以侦测很可能被侦测到7/1045中度程度可侦测中度程度可被侦测到5/1067不太容易被侦测不太容易被侦测2/1089几乎无法被侦测任何环节都难以被侦测<0/1010确认问题分析评估使用头脑风暴维度相乘严重度X发生率X侦测度定量8020原那么2022年3月介入科科室风险评价分析报告报告人：黄朝发评价日期：2022年3月11日评价人员：全科医务人员评价结果:潜在危害事 件可能因素干预措施进行日期负责人设备故障1 .操作不当2 .周围环境因素，老鼠咬 坏电线、电缆等造成的 损坏3 .维修保养未按周期进 行1 .操作者严格按规范操作2 .加强灭鼠工作，定期排 查，采取有效防鼠方式。3 .加强设备的维护、保养、 定期完成各项保养2021年3月11日黄朝发未执行手卫 生1 .医护人员认识不到位，重 视程度不够2 .手卫生误区，认为戴手套 可以完全替代洗手1 .加强培训及监管力度，并 考核2 .建立奖罚机制2021年3月11日黄朝发钟洁穿插点血肿1 .穿刺针误伤较大血管2 .患者本身血管结构异常3 .患者凝血功能异常4 .术者按压方法、部位不正 确1 .提高操作者穿刺技术，避 免反复穿刺2 .完善术前探查，选择合适 穿刺部位3 .操作前，全面评估患者是 否使用抗凝剂，是否存在 血小板功能异常4 .严格遵守操作规范及操作 标准2021年3月11日黄朝发手术部位标 示未执行1 .手术医生重视程度不够2 .未严格执行围手术期的 制度机管理3 .标记工具选用不适合1 .严格执行手术部位标记核 查，未执行者不予进行手 术2 .加强相关制度的培训，提 高手术平安意识3 .选用合适的标记工具2021年3月11日黄朝发病人造影剂 过敏1 .病人碘过敏体质2 .碘造影剂使用过量1 .术前筛查患者是否碘过敏 体质，选择合适的造影剂2 .控制造影剂使用总量，合 理应用抗过敏药物2021年3月11日黄朝发