四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范培训资料.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范-四川省卫生厅关于印发四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）的通知川卫发20073号各市、州卫生局、绵阳科学城卫生局、厅直属医疗单位、卫生部驻川医疗单位、医学院校附院：现将四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）（以下简称规范）印发你们，请遵照执行。临床麻醉管理规范是运用全面质量控制的方法，加强对麻醉基础质量、环节质量和终末质量的综合管理，目的是提高麻醉工作质量，预防和减少麻醉失误，减少病人痛苦，保证临床麻醉安全。各医疗机构要一定要坚持以病人为中心，高度重视临床麻醉质量控制工作，按照规范的要求，严格落实各个环节质量控制，提高临床麻醉工作质量，确保临床麻醉安全。各级卫生行政部门要将规范作为医疗服务日常监管和医疗机构执业许可证校验工作的一项重要内容，督促医疗机构认真落实规范要求，对临床麻醉工作存在隐患的医疗机构要限期整改，甚至暂缓校验。各地在执行中发现的问题，应及时反馈省卫生厅医政处，以便进一步完善和修订。 附件:四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）四川省综合医院麻醉科临床麻醉管理规范（试行）2007年4月总则为保证临床麻醉质量的持续改进，医院要强化麻醉质量管理，优化麻醉工作人员结构，完善麻醉科建制，配备麻醉及抢救设备仪器，健全麻醉工作规章制度、工作程序、操作规范、诊疗常规和质量标准，提高麻醉质量，确保麻醉安全。根据我省具体情况，特制定本规范。一、医院的麻醉科应根据卫生部关于将麻醉科改为临床科室的通知的要求进行设置。二级以上的综合医院必须有独立的麻醉科建制。二、各级医疗机构应根据医院特点及所承担的医疗、教学、科研工作配备麻醉科工作人员。二级综合医院麻醉科应有主治医师职称以上的麻醉医师主持工作，三级综合医院麻醉科应有副主任医师职称以上的麻醉医师主持工作。临床麻醉由麻醉医师负责。严禁一名麻醉医师同时独立进行二台或二台以上麻醉。三、麻醉医师在医疗活动中必须遵守医疗卫生管理法律法规、诊疗技术规范，恪守职业道德，努力学习专业知识，不断更新知识，在临床麻醉中不断提高麻醉质量和病员对麻醉的满意度。麻醉医师必须获得国家执业医师资格，并经过专业培训。四、麻醉科必须配有足够的且与该科业务相适应的麻醉、监护与急救设备，以满足麻醉和急救工作的要求。五、凡在医疗机构内施行麻醉的场所，应具备供氧、监护仪、人工通气装置、吸引器等设施，配有急救药品和器械，确保病人安全。六、施行麻醉前麻醉医师应访视病人，拟定麻醉方案，并向病员说明拟施麻醉方式等需告知的内容，征得其同意并签署麻醉知情同意书。麻醉医师应遵守麻醉操作和管理常规，确保麻醉安全，术后麻醉医师应及时访视病人，并做好记录。门诊手术麻醉后病人是否离院应由手术医师和麻醉医师共同决定七、本规范适用于二级以上(含二级)综合医院和外科性质的二级以上专科医院。其他医疗机构参照执行。第一章 麻醉科管理第一节麻醉科的设置一、二级以上综合医院应设置独立麻醉科，应设为独立二级学科一级临床科室。二、麻醉科医护人员编制。具有手术室的医疗机构，手术台与麻醉医师比例为1：1.5；医学院校附属医院、教学医院比例为1：2.5。承担体外循环心脏手术等麻醉任务，还应酌情另加编制。开展疼痛治疗增加编制13人。三级综合医院应开设疼痛门诊、麻醉后恢复室，恢复室床位与医师比例为3：1，床位与护士比例为2：1。二级综合医院根据实际情况设置麻醉恢复室。医院根据情况适当配备麻醉护士和工程技术人员，以加强麻醉药品、器械、监护仪器以及麻醉资料的管理工作。三、麻醉医师必须获得国家执业医师资格，注册并经过专业培训，方可上岗。四、麻醉科要建立良好的人才梯队，住院医师、主治医师、副主任医师或（和）主任医师的结构比例合理。二级综合医院应由具有主治医师以上（含主治医师）职称的医师担任麻醉科主任职务；三级综合医院应由具有副主任以上（含副主任医师）职称的医师担任麻醉科主任。五、三级以上医院麻醉科应有两个或两个以上的专业组，如临床麻醉、重症监测治疗与复苏、麻醉与疼痛治疗等。三级甲等医院的临床麻醉应根据医院专科发展情况和科室人才专长，发展专科麻醉，如普外科麻醉、神经外科麻醉、心胸外科麻醉、产科麻醉、小儿麻醉等。第二节仪器设备一、麻醉设备具有手术室的医疗机构，手术室内必须配备麻醉机（数量与手术台比例为1：1）、输液装置、麻醉记录台、听诊器、气管内插管全套器具（咽喉镜、气管导管、管芯、面罩、牙垫等）、氧治疗设施、通气道、吸引器、人工呼吸器等。手术室外实施麻醉应同样具备麻醉和抢救的基本条件。二、监护设备1、多功能监护仪：任何实施麻醉场所必须具备。手术室内监护仪与手术台比例为1：1。监护仪至少具有无创血压、心率、脉搏血氧饱和度和心电图等基本参数。2、心电除颤监护仪：每个手术单元必须配备一台，除颤仪应具有胸外、胸内除颤电极。3、三级医院麻醉科应配备有创血流动力学监护仪、胶体渗透压测定仪、自体血液回收装置、神经定位肌松监测仪、呼气末二氧化碳监测仪、麻醉气体监测仪、生化血气分析仪、血糖测定仪、麻醉深度监测（脑电及诱发电位）和纤维支气管镜等。二级综合医院至少配备一台神经定位肌松监测仪、胶体渗透压测定仪、呼气末二氧化碳监测仪、生化血气分析仪、血糖测定仪和纤维支气管镜等。根据医院情况可配备自体血液回收装置。4、开展心脏直视手术及脏器移植手术的单位还应配备心排血量及体温监测。三、其他设备1、麻醉科应配备内回路消毒机，用于麻醉机内部回路的消毒，切断内部感染途径。2、麻醉科应配备电子计算机，用于贮存资料、统计分析、科学研究及麻醉管理。第三节基本设施一、办公室和教室：麻醉科应设有办公室和教室，供科室业务活动、科主任及医师使用。二、麻醉准备室和消毒室：提供麻醉用药、器械和用具的场所，进行麻醉前各项准备工作和麻醉后清理、消毒工作。其面积依医院规模而定。工作人员应有专用洗手消毒设施。三、仪器室：用于存放备用的麻醉基本设备及仪器。四、麻醉后恢复室：使病人安全度过麻醉恢复期，应配备多功能监护仪、麻醉机或呼吸机及急救器材。床位数根据医院情况和需要配置。五、教学医院应设有麻醉研究室或麻醉实验室、资料室或资料图书柜等。六、男、女值班室和总住院医师值班室。七、储藏室：储存备用麻醉记录单和各种登记本和常用药品、用具的库房。第四节技术标准一、二级综合医院1、腰麻、骶麻、硬膜外及臂丛神经阻滞麻醉。2、静吸复合麻醉。3、心肺复苏。4、一般胸科手术的麻醉。5、常见小儿手术的麻醉。6、硬膜外麻醉后镇痛。二、二级综合医院重点专科除达到二级综合医院要求外，还应达到以下要求：1、困难气管内插管技术、复合麻醉。2、心、肺、脑复苏。3、为外科各专业所进行的各种手术提供合适的麻醉。4、急、重症病人的麻醉。5、各种术后镇痛及病人自控镇痛。三、三级综合医院在二级综合医院标准基础上，还应开展：1、心血管手术麻醉。2、控制性降压麻醉。3、具备术中、术后的呼吸、循环、水及电解质平衡的监测条件和技能。4、完善处理各类休克、危重病人和疑难重大手术的麻醉。5、完成各年龄组病人的麻醉。6、能完成内分泌疾病（含肾上腺疾病）手术的麻醉。四、三级甲等医院及医学院附属医院麻醉范围及要求标准除同三级一般综合医院外，还应达到以下要求：1、设立麻醉重症加强监护室（专科ICU）、麻醉恢复（苏醒）室（PACU）。2、麻醉门诊与疼痛治疗（包括癌症疼痛治疗）。3、各种复合麻醉、吸入全麻+静脉全麻，以及满足临床各科的各种麻醉。4、具备开展器官移植资格的医院应具备满足器官移植需要的麻醉技术能力。五、统计指标1、麻醉死亡率0.02%。2、甲级病案率90%（无丙级病案），缺麻醉记录单属丙级病案。3、完成指令性任务100%。4、急救物品完好率100%。5、成份输血比例：三级医院85%，二级医院50%，。第五节常备药品麻醉科应常备下列各类药品：吸入麻醉药：安氟醚、异氟醚、七氟醚、氧化亚氮、地氟醚等。静脉麻醉药：丙泊酚、氯胺酮、依托咪酯、硫喷妥钠等。局部麻醉：利多卡因、氯普鲁卡因、布比卡因、罗哌卡因，地卡因等。肌肉松弛药：维库溴铵、潘库溴铵、哌库溴铵、阿曲库铵、罗库溴铵、琥珀酰胆碱等。肌肉松弛拮抗药：新斯的明、吡啶斯的明、依酚氯胺、加兰他敏等。镇痛药：吗啡、哌替啶、芬太尼、曲多马、瑞芬太尼、舒芬太尼和阿芬太尼等。镇痛拮抗药：纳洛酮等。血管扩张药：硝普钠、硝酸甘油、乌拉地尔、三磷酸腺苷、佩尔地平等。镇痛催眠药：苯巴比妥钠等。神经安定药：安定、咪唑安定、氟哌利多、异丙嗪等。神经安定拮抗药：氟吗泽尼等。抗胆碱药：盐酸戊乙奎醚（长托宁）、阿托品、东莨菪碱等。强心药：毛花苷丙K（西地兰）、毒毛花苷K、氨力农、地高辛等。拟肾上腺素能药：肾上腺素、去甲肾上腺素、苯肾上腺素、麻黄素、异丙肾上腺素、间羟胺、多巴胺、多巴酚丁胺、甲氧胺等。抗肾上腺素能药：艾司洛尔、酚妥拉明、拉贝洛尔等。中枢兴奋药：多沙普伦、回苏灵等。抗心律失常药：利多卡因、艾司洛尔、苯妥英钠、普萘洛尔（心得安）、安碘酮、溴苄胺等。钙通道阻滞药：维拉帕米（异博定）、尼莫地平、心痛定、佩尔地平等。2受体激动剂：可乐定等。止血药：对羧基苄胺、氨基己酸、立止血、凝血酶、鱼精蛋白、维生素K等。水、电解质及酸碱平衡用药：氯化钠溶液、葡萄糖氯化钠溶液、氯化钾、葡萄糖酸钙、乳酸钠、碳酸氢钠、乳酸钠林格氏液、氯化钙等。血浆代用品：羟乙基淀粉、聚明胶肽、琥珀酰明胶等。脱水药：甘露醇等。利尿药：速尿、利尿酸等。抗凝血药：肝素等。激素类药：地塞米松、氢化考的松、琥珀氢考等。其他常备药品：丙烯吗啡、奎尼丁、枸橼酸钠、抑肽酶、胰岛素、垂体后叶素、恩担西酮、格拉斯琼、洛赛克等。第二章麻醉科人员职责和工作制度第一节人员职责一、科主任职责1、实行科主任负责制，负责全科的医疗、教学、科研和行政管理工作，及时传达贯彻医院布署的医疗和行政任务。2、制订本科工作计划和发展规划，组织实施，经常督促检查，按期总结汇报。3、根据本科任务和人员情况进行科学分工，协调配合，完成与临床麻醉、疼痛治疗、加强监测治疗与复苏等相关的临床、教学、科研任务。4、领导本科医师作好麻醉工作，参加疑难危重病例的术前讨论，对手术准备和麻醉选择提出指导性意见，必要时亲自参加麻醉实施。5、负责本科医师的业务训练和技能考核、并提出转正、定科、晋升、考核、奖惩的具体意见。安排进修、实习人员的培训，组织并担任临床教学。6、组织全科医师学习、运用国内外先进经验，开展新技术、新方法，搞好资料积累，完成科研任务。7、领导全科人员认真执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规范，杜绝医疗事故差错发生。8、确定本科人员轮转、值班、会诊、出诊、外出学习、参加学术会议等事宜，做好麻醉科与手术室的工作协调，共同完成科室工作。9、审签本科物品、器材，申请领导报销，检查使用和保管情况。注：副主任及麻醉科秘书协助科主任完成以上工作。二、主任医师职责1、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培训和理论提高工作。2、参加、指导急、危、重和疑难病人的抢救处置工作，担负院内外特殊病例和疑难病例的会诊任务。3、指导本科主治医师、住院医师做好各项医疗工作，参加指导疑难病例术前讨论，对手术准备和麻醉方案提出意见并作出决定，必要时亲自参加麻醉操作。4、指导科室的业务学习和“三基”培训。学习运用国内外先进经验，吸取科研成果，引进新技术，根据本科情况与条件应用于临床，指导临床实践，提高医疗质量。5、担任教学及进修、实习人员的培训。6、积极开展科学研究。7、督促下级医师认真贯彻执行各项规章制度、诊疗常规和操作规程。注：副主任医师职责可参照主任医师职责执行。三、主治医师职责1、在科主任领导和主任医师指导下，指导本科住院医师、进修和实习医师施行麻醉。2、担任疑难病例的麻醉处理以及教学、科研工作，承担院内会诊。3、其他职责与住院医师相同。四、总住院医师职责1、在科主任直接领导和主治医师指导下负责管理科室的临床麻醉工作，协助科主任处理科室的日常行政事务。2、根据本科任务和人员情况的分工，贯彻执行临床麻醉工作程序，负责规章制度，诊疗常规和技术操作规程的督促、检查和落实。3、协助科主任，按科室计划安排本科医师轮转、日常排班、值班、会诊、出诊等事宜和进修、实习人员的培训工作。4、主持晨会，并协助科主任召开科务会和组织实施疑难病例、死亡病例和差错事故等讨论会，并做好文字记录。5、负责安排院内会诊和手术麻醉，直接参加危重病人的抢救和麻醉处理，遇有疑难问题及时请示上级医师。6、主持麻醉记录单归档和书写质量的督促检查，按时完成各种医疗指标统计报表。7、协助科主任制订科室工作计划、阶段小结和年终总结，并负责做好新仪器新设备的使用管理工作。8、协助科主任调配临时性工作，安排指令性任务。五、住院医师职责1在科主任领导和主治医师指导下，负责本科的日常麻醉工作，承担部分教学、科研等具体工作。2麻醉前访视病人，参加术前讨论，拟定麻醉方案，做好麻醉前药品、器材的准备。术前药应在病人进入手术室后，麻醉医师根据病情需要给予。3麻醉中认真仔细地进行麻醉操作，经常检查输血、输液和用药情况，加强术中监测，密切观察病情，认真填写麻醉记录单。遇到意外或异常变化，要积极处理并及时报告上级医师；必要时与手术者共同研究和处理病情。4手术后麻醉医师应及时完成麻醉小结，亲自护送病人回病房(或麻醉后恢复室、ICU)，并向值班医师和护士交待病情和术后注意事项；术后要及时进行随访。上述交班情况和随访情况要记入麻醉后访视记录单。5遇有疑难病例或技术问题不能单独处理时，应及时报告上级医师。6参加科研和教学，积极开展临床麻醉的研究，指导培训进修、实习人员。7严格执行各项规章制度，诊疗常规和技术操作规程。值班期间不准脱岗，严防差错事故发生。8参加麻醉后恢复室、ICU、疼痛治疗工作。9协助各科抢救危重病人。六、助理医师职责1在上级医师指导下，参加麻醉工作。2负责麻醉后登记、统计工作。七、麻醉护士职责1承担麻醉后恢复室病人的监测、护理工作。2从事麻醉准备室工作。3负责药品、器材的请领、保管。4负责麻醉文书、资料的保管工作。5负责麻醉前药品、器材的准备和麻醉后的物品整理和消毒。八、工程技术人员职责1负责麻醉科、手术室内所有仪器设备的日常维修和保养工作。2定期对主要监护和麻醉设备例行检查。第二节工作制度一、医德医风建设1救死扶伤，实行人道主义精神。时刻为病人着想，为病人解除病痛。2尊重病人的人格和权利，无论病人民族、性别、职业、地位、财产状况，都应一视同仁。3文明礼貌服务，举止端庄，语言文明，态度和蔼，体贴病人。4廉洁奉公，自觉遵纪守法，不以医谋私。5为病人保守医密，实行保护性医疗，不泄露病人隐私与秘密。6互学互尊，团结协作，正确处理同行同事间的关系。7严谨求实，奋发进取，钻研医术，精益求精，不断更新知识，提高技术水平。科室应把医德规范教育和医德医风建设作为科内质量控制的重要内容，作为科室质量考核与评估的重要内容，并作为衡量和评价麻醉科的重要标准。二、岗位责任制1麻醉前要详细了解病情，访视病人，拟定麻醉方案，认真准备麻醉器械、用具和药品。术前药应在病人进入手术室后，麻醉医师根据病情需要给予。重大手术应与术者一起参加术前讨论，共同制定麻醉方案。2严格执行麻醉操作规程、医院感染管理制度和消毒隔离制度。3麻醉期间要坚守工作岗位，不得兼顾其他工作和谈论无关事宜，4麻醉期间要严密观察病情变化，做好术中监测和麻醉管理，如病情发生骤变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告，同时告知术者，共同研究，妥善处理。5认真填写麻醉记录单，记录要全面、清晰、准确、真实。6术后应及时清点麻醉器械，妥善保管，定期维修，麻醉药品应及时补充。7麻醉结束后，应待病人达到转送相关标准后护送病人送至病房、麻醉后恢复室或ICU，并认真做好交接班。8麻醉医师应及时写好麻醉小结，术后及时随访病人，并做好随访记录。三、麻醉科质量控制制度1坚持以病人为中心、以质量为核心，建立健全麻醉质量标准化、规范化管理制度的质控制度、标准、办法和程序。2强化质量意识，定期开展基础质量、环节质量和终末质量的分析、评价并结合典型病例等进行质量意识教育，提高思想政治素质。3对进修医师、轮转医师和新上岗医师，必须进行岗前教育和培训，重点是医德规范、技术规范、规章制度和工作质量保证，并在实标工作中认真执行。4按照麻醉质控要求，每月进行麻醉质量统计、分析，每季度进行一次全面的麻醉质量检查、评价，并通报全科。5对麻醉质量存在的突出问题，要及时调查、处理，并提出整改意见，除在科室及时贯彻执行外，应向医院医疗质量管理部门报告。真正做到问题已调查清楚，当事人已接受教训，整改措施已完全落实，思想认识已得到提高。6提高麻醉前小结和麻醉记录单的书写质量，保证麻醉记录单的准确性、及时性、完整性、整洁性和一致性。7、科室成立质控小组，在科主任领导下，按照质控标准，完成质量监控任务，并将麻醉质量管理作为科室考核的重要指标。四、医疗事故防范制度1坚持依法执业，严禁不具备资格的人员从事麻醉工作。2开展医疗安全教育，树立预防为主思想，全心全意为病人服务。实行医疗安全责任制，要坚守岗位，集中精力，疑有意外先兆，立即妥善处理。3严禁一名麻醉医师同时独立进行二台或二台以上麻醉。4按照各级医师职责和实际业务技术能力，安排手术病人的麻醉工作。5充分做好麻醉前准备的病情判断，严格检查各种麻醉和抢救药械，确保麻醉和抢救药械完好、齐备，确保满足麻醉和抢救工作需要。6严格遵守各项操作规程和医院感染管理、消毒隔离制度，定期检查实施情况，防止差错事故。7严格查对制度。麻醉期间所用药物及输血输液要做到“三查七对”，对药品名称、剂量、配制日期、用法、给药途径等要经两人查对，特别要注意最易搞错的相似药物或相似安瓿。用过的安瓿等物品应保留到病人出手术室后丢弃，以便复查。8各种麻醉气体钢瓶颜色及标识要醒目。使用易燃易爆麻醉药品时要严防起火爆炸。9不具备麻醉基本条件的，严禁开展麻醉工作。施行椎管内麻醉的麻醉医师必须能掌握气管插管技术。10新技术的开展，新方法的使用和新药品的引进，必须经科主任同意并经医院批准，并按照认真讨论后的预定方案实施。11严格交接班制度，坚持“接班人不到，当班人不走”，坚持岗位交班、手术台旁交班，交班内容包括病人情况、麻醉经过，特殊用药、输血输液等。12围麻醉期的重大问题，应及时向科主任汇报，及时采取处理措施，确保病人安全。13发生医疗事故、医疗差错、麻醉意外和严重并发症必须进行全科讨论，认真吸取经验教训，拟定防范措施，落实整改措施，并做好登记和讨论记录，同时向医院医疗质量管理部门报告。五、药品管理制度1、严格执行麻醉药品和精神药品管理条例和医院有关麻醉药品管理规定，完善麻醉科麻醉药品管理制度，麻醉药品应由麻醉医师处方，凭处方专人统一领取。2、麻醉药品实行“专人负责、专柜专锁、专用处方、专册登记”的管理办法，定期清点，保证供应。3、麻醉医师必须坚持医疗原则，正确合理使用麻醉药品，严禁利用工作之便为他人或自己骗取、滥用麻醉药品。4、使用麻醉药品时应注意检查，做到过期药品不用、标签丢失不用，瓶盖松动不用，说明不详不用，变质混浊不用，安瓿破损不用，名称模糊不用，确保用药安全。5、精神药品、毒性药品管理和使用应符合国家相关规定。六、麻醉后随访、总结制度1、对每例麻醉病人均要认真总结，必须有麻醉前（麻醉前访视单、麻醉知情同意书）、麻醉中（麻醉记录单）和麻醉后（麻醉后访视记录单）的完整记录，并载入病历。2、遇有与麻醉有关的并发症，应会同病房主管医师共同处理或提出处理意见，且随访至病情痊愈或好转。3、如发生麻醉意外事故、差错等，应分析病情，协同处理，确保病人安全，必要时请相关科室会诊讨论，并向医院医疗质量管理部门报告。七、会诊制度1、院内会诊主要涉及麻醉处理、急救与复苏、呼吸管理、重症监测、休克抢救和疼痛治疗等，由住院总或主治医师负责，必要时请科主任或主任医师亲自会诊。2、急会诊由总住院医师或值班医师负责，有困难请示上级医师。3、院外会诊按照卫生部颁发医师外出会诊管理办法的规定执行。八、仪器、设备保管制度1、各手术间的麻醉用具管理由当日在该手术间实施麻醉者负责，使用前后检查核对，如有丢失或损坏，应及时报告、处理或补充。2、贵重仪器设备由专人负责保管，定期维修和校准仪表数据，并详细登记和建档。3、麻醉机用后应关闭各种开关，取下各种衔接管、螺纹管、呼吸囊等。对特殊感染应按特殊感染常规处置（如麻醉机内部回路管道消毒等）。九、医院感染管理制度要严格执行医院感染管理办法，加强麻醉科医院感染管理工作，确保医疗安全。常规设备用具按手术室要求进行消毒处理。工作人员每次操作前必须严格流动水洗手并消毒。各种一次性用具在使用后，按医疗废物规定进行处理，不得重复使用。麻醉机、呼吸机内部回路按专用设备要求，使用后内部回路必须用消毒机进行有效消毒。每月对麻醉准备室、复苏室空气、麻醉工作人员手以及麻醉用物品器具和设备采样检测，其结果应符合医院消毒卫生标准要求。十、麻醉同意书签字制度1、麻醉同意书签字制度对提高麻醉医疗质量、保证医疗安全、密切医患关系、减少医疗纠纷起到积极的作用。2、麻醉医师麻醉前应访视病人，向病人及其家属介绍可能出现的麻醉风险与处理对策，以取得病人的信任和合作、家属的理解和支持，并按规定签署麻醉同意书。3、麻醉同意书的内容必须详细，准确、客观、真实地反应可能发生的并发症等。麻醉同意书应作为病历的组成部分归档。十一、麻醉科宣传栏制度应制作麻醉宣传栏，向病人及家属宣传麻醉知识、性质和特点，解释、回复病人及其家属所关心的问题，增进医患沟通。十二、疑难、危重和死亡病例讨论制度对于疑难、危重和死亡病例应在全科室进行讨论，并做好记录。十三、差错、事故登记报告制度凡麻醉科人员在工作中出现的差错、事故，均应详细登记，并上报医院医疗质量管理部门。第三章临床麻醉与镇痛管理第一节麻醉前访视1、麻醉前麻醉医师必须访视手术病人，详细阅读病史，认真检查病人，全面了解病情和术式，认真填写麻醉前访视小结，选择麻醉方法，拟定麻醉方案，确定手术前用药，做好麻醉前药品、器材的准备。2、向病人介绍麻醉方法和病人必须注意与配合的事项，以取得病人信任和解除病人的思想疑虑。3、对围麻醉期可能发生的问题提出积极的防范措施。遇有疑难问题应向上级医师和科主任汇报。4、麻醉前访视意见和讨论内容记录在麻醉前小结或病历上。5、完成病人、家属及委托人在麻醉同意书上的签字手续。6、对病人术前准备不足，应予调整手术时间，以确保病人医疗安全。第二节麻醉期间管理1、施行麻醉前应再次复习病史和评估病情，应检查拟施麻醉所需器械、监测仪器、麻醉设备、麻醉药、麻醉辅助药、急救药品及急救设备。2、麻醉医师在实施麻醉期间应自始至终对病员进行生命体征变化的监测。必须持续地评估病员呼吸和循环功能，并根据年龄、麻醉方式及手术类别等，监测病员意识、镇痛状态、肌松状态、体温及尿量等项目。3、麻醉医师应在全麻期间注意麻醉深度调节，保证病员安全，消除病员记忆，并根据手术需要调整麻醉深度，努力为手术创造条件。4、麻醉期间应按时、认真、真实客观地做好麻醉记录。包括生命体征监测、麻醉用药的种类和剂量；静脉液体输血及血液制品的种类、剂量及给药时间；记录麻醉操作及手术重要操作的实施和结束时间；麻醉期间发生的异常情况及其治疗。5、麻醉结束后及时完成麻醉小结，麻醉记录单作为病历资料的一部分不得涂改和伪造。6、对术前病情准备不足的择期手术病人，应予调整手术时间，以确保病人生命安全。第三节麻醉后管理一、麻醉结束后，麻醉医师应根据病员恢复情况作出评估：1、全麻病人恢复情况（包括气管内麻醉和静脉麻醉者）手术结束病人拔除气管导管前和/或停止静脉注射麻醉药后，可通过计分法评定病人麻醉后恢复程度和质量，对恢复缓慢者可进行必要的治疗，如肌松药、麻醉药物的拮抗或继续予以呼吸支持等。麻醉恢复情况评分可参照以下标准，恢复最好者为9分，6分方可转送。全麻后恢复评分表体征临床表现评分神志完全清醒/睁眼/交谈4浅睡状态/有时睁眼3呼唤时睁眼2对夹耳或痛刺激有反应1无反应0呼吸按指令张口/深呼吸/咳嗽3能保持呼吸通畅/无有意识咳嗽2特定的体位下能保持呼吸道通畅1需保留气管导管/放置通气道0肌肉能按指令抬高/活动肢体2无意识的肢体活动1无肢体活动02、椎管内麻醉病人恢复情况一般情况下若能在椎管内麻醉下顺利完成手术，且麻醉平稳、效果良好的病人，手术后会在短时间内麻醉状态下完全恢复过来。但鉴于术后短时间内椎管内麻醉药及术中麻醉辅助药的残余作用，尤其是对那些麻醉管理困难，术中呼吸循环功能变异较大的患者，手术结束时要对其麻醉恢复情况做一正确评估，特别要注意麻醉并发症的出现，做到早发现早治疗早处理。应注意观察下列体征、症状：（1） 低血压状态。（2） 呼吸抑制/费力或主观上有气促感。（3） 恶心呕吐。（4） 尿潴留。（5） 麻醉平面过高。（6） 神经根脊髓损伤征兆。（7） 血管损伤椎管内血肿形成迹象。（8） 神志异常严重头痛。（9） 局麻药毒性或过敏反应。（10） ECG异常。（11） 肌力弱及肢体活动差。（12） 硬膜外导管折断或拔管困难。3、神经阻滞麻醉病人恢复情况临床上常采用的神经阻滞包括颈丛神经(深、浅丛神经)阻滞、臂神经丛阻滞(肌间沟法和腋路法)以及坐骨神经、股神经阻滞等。通常在实施这些麻醉技术操作时，若注药过程中或注药后短时间内病人无不良反应(如局麻药过敏或中毒，误入血管内等)，且安全平稳地度过手术期，手术结束后往往麻醉药作用已基本消失。尽管如此，麻醉医师仍须在手术结束时认真评定病人麻醉恢复情况，尤其要注意有无下列征象：（1） 麻醉平面过广：麻醉药误入椎管内造成高位硬膜外阻滞或“全脊麻”。（2） 局麻药过敏体征。（3） 喉返神经损伤麻痹：表现为声音嘶哑。（4） 霍纳氏综合征。气胸：锁骨上法臂丛神经阻滞时损伤胸膜顶。（5） 局部血肿出血：椎动脉、腋动脉和颈内动脉损伤。（6） 肌张力：术后肢体肌麻痹渐进性加重或长时间恢复不良，往往提示神经损伤。（7） 术中辅助静脉麻醉患者术后还应评估，按全身麻醉执行交接班。二、麻醉医师根据术毕恢复评估情况，并按照下述评定标准决定病员转送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU。(一)麻醉后转送麻醉后恢复室标准原则上麻醉后恢复室（recoveryroom）是所有麻醉病人术后转出手术室的第一站，在恢复室中经过一段时间观察，根据病人麻醉恢复情况和病情的轻、重程度，再决定病人的去向，即直接送返普通病房或转送至ICU。但限于麻醉恢复室条件，可仅对达不到ICU收治标准、术中出现血流动力学剧烈波动或术毕全麻苏醒不完全的手术麻醉病人，即麻醉药、肌松药和神经阻滞药作用尚未完全消失、易发生呼吸道阻塞，通气不足，呕吐、误吸或循环功能不稳定等并发症者，全麻气管导管尚未拔除或已拔除气管导管而苏醒不完全患者以及全麻小儿，进行监测和必要处理，待病人完全清醒、呼吸循环功能稳定后，再转回普通病房。其他病人分别酌情送至ICU或普通病房。（二）麻醉后转送普通病房标准参考生命体征稳定程度和总体状况两方面加以评定。1、根据生命体征稳定程度评定。I级：生命体征稳定，无需经常观察病情或麻醉恢复情况，也不需要进行有创监测的病人。级：术后生命体征稳定，但为防止意外而须予以某些必要监测（如脉搏氧饱和度监测）和治疗（如吸氧）的病人。级：生命体征虽稳定，但仍需进行有创监测（如中心静脉压、桡动脉测压等），且麻醉处于较深状态需加强护理的病人。级：生命体征明显紊乱（如低血压、心律失常等）和/或受麻醉药残余作用影响较明显，必须严密监测和治疗的病人。级病人方可送回普通病房。2、术后恢复生理状况评定：醒觉和警觉状态，能辨认时间、人物和地点；血压、脉搏平衡，或血压虽比麻醉前低，但不超过20mmHg（收缩压>90mmHg）；能作深呼吸和有效咳嗽，频率和幅度正常；能自动或按指令活动四肢/抬头；末梢循环良好，皮肤红润、温暖等。同时达到上述标准的，可直接送返回病房。（三）麻醉后转送重症监护室(ICU)标准1. 手术复杂且时间冗长，病情较重且麻醉管理困难的病人。2. 心内直视手术后的病人。3. 手术麻醉中或术后有严重并发症者。4. 术后病人全身情况不稳定，需严密观察的病人。5. 严重创伤或大手术后需要监测重要器官功能者。6. 休克或心衰病人需行心血管功能支持疗法者。7. 急性呼吸功能衰竭、麻醉前呼吸功能差术后需予以机械通气呼吸支持者。8. 败血症/中毒、水/电解质及酸碱平衡严重失衡的病人。9. 器官移植手术麻醉后的病人。10. 手术麻醉期间曾发生严重心律失常或心搏骤停的病人。11. 其他需要转送至ICU的情形。二、麻醉后病人转送（一）病人转送前，麻醉医师应提前通知接收病人的麻醉后恢复室、普通病房或ICU需要准备的仪器、设备如氧气、吸引器、血压表和其他监测仪器等。（二）麻醉后病人应由麻醉医师等医护人员护送，护送中对病人应给予适当的监测或治疗。病人送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU后应作好交接班工作，并由交接双方对病人情况进行再次评估。（三）麻醉后转送的交接班内容手术麻醉后病人转送至麻醉后恢复室、普通病房或ICU，麻醉医师应以书面（麻醉记录单）和口头方式向值班医师、护士详细交班，内容包括：1. 一般资料：病人姓名、年龄、性别、所采用的麻醉方式及最终所施手术名称。2. 术中特殊情况：失血量、输液/血量和尿量。是否出现过险情、重大变化或不良反应，处理经过及结果。生命体征变化趋势以及重要实验检查结果或特殊用药等。3. 恢复期应注意的重点问题：估计手术麻醉后有可能出现的并发症；目前存在的问题及应采取的治疗措施；可耐受的生命体征范围；可能发生的心肺问题以及必要的检查（包括胸片、动脉血气分析等）。4. 其他需要说明的注意事项。（四）普通病房麻醉恢复期可能的并发症防范尽管手术后麻醉病人已达到送返普通病房标准、送回病房后，仍可能出现迟发性并发症，病房医护人员仍应密切观察，积极防范及处理并发症。常见并发症主要包括：1呼吸系统：通气量不足；气道阻塞；低氧血症；高碳酸血症；呕吐、误吸；支气管痉挛；呼吸窘迫综合症。2循环系统：低血压和/或休克；高血压；心律失常；心衰甚至心搏骤停。3其他方面：继发性出血；凝血功能障碍；弥漫性血管内凝血（DIC）；水/电解质及酸碱平衡失调；肝/肾功能衰竭；颅内压升高。二、门诊手术麻醉病人离院标准门诊病人手术后均需在恢复室（或观察室）内留观一段时间，使患者安全度过恢复期。病人在恢复室留观期间应有专职护理人员管理，麻醉医师负责诊断和指导治疗，同时给予病人吸氧，监测ECG、SpO2，直到病人达到符合离院标准，经麻醉医师和相关医师共同商量认可后方可离院。门诊病人手术麻醉后的一项特殊要求，就是能尽早离院。而病人能否离院则要依据综合评估主要生命体征、并发症、神志、创面渗/出血、生理反应能力及功能、消化道症状（恶心/呕吐）、疼痛控制程度以及心血管功能稳定与否等方面情况，做出正确的判断。对情况严重或复杂的病例，必要时还应收住入院，进一步观察、治疗。判定离院标准如下：（一）门诊病人术后离院主要临床标准1、病人意识和定向力恢复。2、肢体的感觉和肌张力恢复正常。3、呼吸/循环功能正常。4、坐起或起动后无明显眩晕、恶心或/和呕吐。5、闭眼站立时无摇摆不稳现象。凡同时满足上述五条标准要求的病人方可离院。（二）Chungs麻醉后离院评分系统Chungs麻醉后离院评分表观察项目测试水平评分生命体征（要求稳定在术前水平）血压和心率波动在术前基础值20%以内220%40%140%0活动水平（要求恢复至术前水平）步态平稳，无头晕2需要搀扶1不能行走0恶心呕吐（离院时仅有轻度恶心呕吐）轻度：经口服药治疗有效2中度：经肌肉注药治疗有效1重度：需连续反复治疗0疼痛（要求无痛或仅有轻度疼痛）疼痛程度病人能接受，口服用药能止痛，且疼痛部位，类型及范围与手术相符合是2否0外科出血（须与手术预期失血量相符）轻度：无需更换敷料2中度：需更换2次敷料1重度：需更换3次发上敷料0凡累计总分9分者，皆符合离院标准。（三）小儿门诊手术麻醉后离院标准1、意识恢复，知觉状态良好，无呼吸抑制，无严重恶心/呕吐。2、咳嗽及咽喉保护性反射恢复。3、留观察期间生命体征平稳。凡同时满足上述三条标准要求，患儿方可离院。小儿离院必须有家属护送回家，并留下住址和联系方式，以便随访。（四）其他需注意的问题凡门诊手术麻醉病人，离院时必须有家属陪伴回家，以防意外，并要求病人：1、至少24小时内不得饮酒、驾车和操作复杂机器或仪器等，以确保安全。2、饮食从少量清淡流质开始，逐渐增量，以不出现胃胀、恶心或呕吐为原则。3、小于3个月的婴儿勿需用镇痛药，较大儿童或成人可酌情选择适当的镇痛药物。第四节术后镇痛及产科镇痛一、术后镇痛1、实施术后镇痛的麻醉医师必须经过专项培训，掌握操作技能。掌握所用药物的药理作用、不良反应和并发症的防治以及掌握实施对象的外科情况。2、术后镇痛必须掌握适应证和禁忌证。对不愿意接受术后镇痛、对镇痛观念不理解、有睡眠性呼吸暂停、药物成瘾史、觉醒障碍、循环功能不稳定和低血容量病员以及婴幼儿不适用病人自控镇痛（PCA）。3、术后镇痛要加强监护和巡视，每24小时至少巡视一次，监测病员疼痛评分、心血管和呼吸参数、镇静程度、运动和感觉阻滞平面、查看硬膜外穿刺点等。4、有详细的术后镇痛记录，包括：镇痛方法，给药途径，所用药物包括阿片类药，局麻药，其他辅助用药，用药时间，所用药物总量和浓度、初量，单次追加量、琐定时间、持续给药速度。术后镇痛要求将副作用减到最少；预防并发症；用药个体化；保证病员镇痛满意。5、应告知手术医师或值班护士，病员及其家属，遇有下列情况应及时通知麻醉科，以进行相应处理：镇痛效果不满意；输注管道及输注泵故障，皮肤感觉进行性减退，阻滞平面上升，麻醉恢复后再次出