学院新冠疫情防控期间往返教职工有关信息登记表.docx

学院新冠疫情防控期间往返教职工有关信息登记表姓名性别学院 /部门离开*时 间外出 地址联系 返回*时 间*住址交通 工具请注明航班号或 车次外出期间 健康状况口健康口发热口咳嗽口乏力口腹泻 口咽喉疼痛其他人员类别 （勾选）1.离开广西期间接触过入境人员口2.从目前国内中高风险等重点区域返回（经过）的人员口3.接触过上述两类人员口4.接触过疑似病例、确诊病例口5.从非重点区域返回但接触过发热、咳嗽等病症病人的人员口6.近14天有发烧、咳嗽、乏力等疑似病症口7.不属于以上人员主要家庭 成员信息1姓名 关系人员类别2姓名 关系人员类别3姓名 关系人员类别4姓名 关系人员类别5姓名 关系人员类别外出期间 到过什么 地方（往 返时间、 交通工具 及车牌 号、车次、 航班）聚会记录是否参加聚会聚会时间聚会人员范围是否四类重点人 员参加返桂期间是否途径中高风 险地区是否全程戴口罩是否与中高风险 地区人员接触是否中途停留停留地点返桂后健 康观察记 录日期上午 体温下午体 温病症描述日期上午 体温下午 体温病症描述本人已完整、如实填报与疫情防控相关的信息，如有不实情、遗漏，本人愿意承当 相关责任。填报人签名：日期：2022年 月 日二级学院（部门）意见：审 批人：2022年 月 日 审批人：2022年 月 日备注：1 .“主要家庭成员信息”中的人员类别请直接填写上一栏的人员类别序号。2、健康观察记录的病症为“发热、咳嗽、乏力、腹泻、咽痛二