长期透析患者透析过程中抗凝剂使用的护理.docx

长期透析患者透析过程中抗凝剂使用的护理一、评估血液净化治疗前患者的凝血状态（一）评估患者出血性疾病发生的风险1、有无血友病等遗传性出血性疾病。2、是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物。3、既往存在消化道溃疡、肝硬化、痔疮等潜在出血风险的疾病。4、严重创伤或外科手术后24小时内。（二）评估患者临床上血栓栓塞性疾病发生的风险1、患有糖尿病、系统性红斑狼疮、系统性血管炎等伴有血管内皮细 胞损伤的基础疾病。2、既往存在静脉血栓、脑血栓、动脉栓塞、心肌梗死等血栓栓塞性 疾病。3、有效循环血容量缺乏，低血压。4、长期卧床。5、先天性抗凝血酶m缺乏或合并大量蛋白尿导致抗凝血酶in从尿中 丧失过多。6、合并严重的创伤、外科手术、急性感染。（三）凝血指标的检测与评估1、外源性凝血系统状态的评估选择性检测凝血酶原时间（PT）、凝 血酶原活动度或国际标准化比值（INR）。PT、凝血酶原活动度和INR 延长提示外源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中 存在抗凝物质；PT、凝血酶原活动度和1NR缩短提示外源性凝血系统 活化，易于凝血、发生血栓栓塞性疾病。2、内源性凝血系统状态的评估选择性检测部份凝血活酶时间（APTT）、 凝血时间（CT）或活化凝血时间（ACT）。APTT、CT和ACT延长提示 内源性凝血系统的凝血因子存在数量或质量的异常，或血中存在抗凝 物质；APTT、CT和ACT缩短提示内源性凝血系统活化，血液高凝状 态。3、凝血共同途径状态的评估如果患者上述各项指标均延长，那么提示 患者的凝血共同途径异常或血中存在抗凝物质。此时应检测纤维蛋白 原（FIB）和凝血酶时间（TT）,如果FIB水平正常，那么提示血中存 在抗凝物质或FIB功能异常。4、血液高凝状态外源性凝血系统、内源性凝血系统和共同途径的各 项凝血指标均缩短，那么提示患者存在血液高凝状态，易于发生血栓栓 塞性疾病。5、血小板活性状态的评估检测全血血小板计数和出血时间（BT）初 步评估血小板功能状态：如果血小板数量减少伴出血时间延长提示患 者止血功能异常，易于出血；如果血小板数量增多伴出血时间缩短提 示血小板易于发生粘附、集聚和释放反响，易于产生血小板性血栓。 对于单位时间内血小板数量进行性降低的患者，推荐检测血浆血小板 膜糖蛋白T40或血中GMPT40阳性血小板数量，以便明确是否存在 血小板活化。不能检测上述2项指标时，如果患者伴有血浆D-双聚体 水平升高，也提示血小板活化。二、抗凝剂的使用禁忌（-）肝素或低分子肝素1、患者既往存在肝素或低分子肝素过敏史2、患者既往曾诊断过肝素诱发的血小板减少症（HIT）3、合并明显出血性疾病4、有条件的单位推荐检测患者血浆抗凝血醮in活性，对于血浆抗凝 血酶山活性50%的患者，不宜直接选择肝素或低分子肝素；应适当 补充抗凝血酶IH制剂或新鲜血浆，使患者血浆抗凝血酶川活性250% 后，再使用肝素或低分子肝素。（-）枸椽酸钠1、严重肝功能障碍。2、低氧血症（动脉氧分压V60mmHg）和/或组织灌注缺乏。3、代谢性碱中毒、高钠血症。（三）阿加曲班合并明显肝功能障碍不宜选择阿加曲班。（四）抗血小板药物存在血小板生成障碍或功能障碍的患者，不宜 使用抗血小板药物；而血小板进行性减少、伴血小板活化或凝血功能 亢进的患者，那么应加强抗血小板治疗。三、抗凝剂的合理选择（一）对于临床上没有出血性疾病的发生和风险；没有显著的脂代 谢和骨代谢的异常；血浆抗凝血酶III活性在5096以上；血小板计数、 血浆局部凝血活酶时间、凝血酶原时间、国际标准化比值、D-双聚体 正常或升高的患者，推荐选择普通肝素作为抗凝药物。（二）对于临床上没有活动性出血性疾病，血浆抗凝血酶III活性在 50%以上，血小板数量基本正常；但脂代谢和骨代谢的异常程度较重, 或血浆局部凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值轻度延长 具有潜在出血风险的患者，推荐选择低分子肝素作为抗凝药物。（三）对于临床上存在明确的活动性出血性疾病或明显的出血倾向， 或血浆局部凝血活酶时间、凝血酶原时间和国际标准化比值明显延长 的患者，推荐选择阿加曲班、枸檄酸钠作为抗凝药物，或采用无抗凝 剂的方式实施血液净化治疗。（四）对于以糖尿病肾病、高血压性肾损害等疾病为原发疾病，临 床上心血管事件发生风险较大，而血小板数量正常或升高、血小板功 能正常或亢进的患者，推荐每天给予抗血小板药物作为基础抗凝治 疗。（五）对于长期卧床具有血栓栓塞性疾病发生的风险，国际标准化 比值较低、血浆D-双聚体水平升高，血浆抗凝血酶in活性在50%以上, 推荐每天给予低分子肝素作为基础抗凝治疗。（六）合并肝素诱发的血小板减少症，或先天性、后天性抗凝血酶 HI活性在50%以下的患者，推荐选择阿加曲班或枸椽酸钠作为抗凝药 物。此时不宜选择普通肝素或低分子肝素作为抗凝剂。四、抗凝剂剂量的选择（一）普通肝素1、血液透析、血液滤过或血液透析滤过一般首剂量0.30. 5mg/kg, 追加剂量510mg/h,间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）； 血液透析结束前3060min停止追加。应依据患者的凝血状态个体化 调整剂量。2、血液灌流、血浆吸附或血浆置换一般首剂量0. 5LOmg/kg,追加 剂量1020mg/h,间歇性静脉注射或持续性静脉输注（常用）；预期 结束前30nlin停止追加。实施前给予40mg/L的肝素生理盐水预冲、保 留20min后，再给予生理盐水500ml冲洗，有助于增强抗凝效果。肝 素剂量应依据患者的凝血状态个体化调整。3、持续性肾脏替代治疗（CRRT）采用前稀释的患者，一般首剂量15 20mg,追加剂量510mg/h,静脉注射或持续性静脉输注（常用）； 采用后稀释的患者，一般首剂量2030mg,追加剂量815n】g/h,静 脉注射或持续性静脉输注（常用）；治疗结束前3060min停止追加。 抗凝药物的剂量依据患者的凝血状态个体化调整；治疗时间越长，给 予的追加剂量应逐渐减少。（二）低分子肝素一般给予6080IU/kg静脉注射。血液透析、血 液灌流、血浆吸附或血浆置换的患者无需追加剂量；CRRT患者可每 46小时给予3040IU/kg静脉注射，治疗时间越长，给予的追加 剂量应逐渐减少。有条件的单位应监测血浆抗凝血因子Xa活性，根 据测定结果调整剂量。（三）枸檬酸钠用于血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患 者。枸椽酸浓度为蚀46. 7%,以临床常用的一般给予4%枸椽酸钠为 例，4%枸椽酸钠180ml/h滤器前持续注入，控制滤器后的游离钙离子 浓度0. 250. 35mmol/L；在静脉端给予0. 056mmol/L氯化钙生理盐水 （10%氯化钙80ml加入到1000ml生理盐水中）40ml/h ,控制患 者体内游离钙离子浓度L0 -1.35rnmol/L；直至血液净化治疗结束。 也可采用枸椽酸置换液实施。重要的是，临床应用局部枸椽酸抗凝时, 需要考虑患者实际血流量、并应依据游离钙离子的检测相应调整枸椽 酸钠（或枸椽酸置换液）和氯化钙生理盐水的输入速度。（四）阿加曲班血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者， 一般首剂量250 u g/kg 追加剂量2 u g/（kg min）,或2 u g/（kg min） 持续滤器前输注；CRRT患者给予12 ug/（kg min）持续滤器前输 注；血液净化治疗结束前2030分钟停止追加。应依据患者血浆局部 活化凝血酶原时间的监测来调整剂量。（五）无抗凝剂血液透析、血液滤过、血液透析滤过或CRRT患者， 血液净化实施前给予4mg/dL的肝素生理盐水预冲、保存20min后， 再给予生理盐水500nli冲洗；血液净化治疗过程每3060min,给予 100200nli生理盐水冲洗管路和滤器。五、抗凝治疗的监测由于血液净化患者的年龄、性别、生活方式、原发疾病以及合并症的 不同，患者间血液凝血状态差异较大；因此为确定个体化的抗凝治疗 方案，应实施凝血状态监测。（一）血液净化前和结束后凝血状态的监测血液净化前凝血状态的监测主要是为了评估患者基础凝血状态，指导 血液净化过程中抗凝剂的种类和剂量选择；血液净化结束后凝血状态 的监测主要是了解患者血液净化结束后体内凝血状态是否恢复正常 以及是否具有出血倾向。因此，血液净化前和结束后凝血状态的评估 是全身凝血状态的监测。从血液净化管路动脉端采集的样本，由于血 液刚刚从体内流出，因此各项凝血指标的检测可反映患者的全身凝血 状态。（-）血液净化过程中凝血状态的监测血液净化过程中凝血状态的监测主要是为了评估患者血液净化过程 中体外循环是否到达充分抗凝、患者体内凝血状态受到抗凝剂影响的 程度以及是否易于出血，因此，不仅要监测体外循环管路中的凝血状 态，而且还要监测患者全身的凝血状态。从血液净化管路静脉端采集 的样本，由于血液刚刚流过体外循环管路，因此各项凝血指标的检测 可反映体外循环的凝血状态。血液净化过程中凝血状态的监测，需要 同时采集血液净化管路动、静脉端血样进行凝血指标的检测，两者结 合才能全面地判断血液透析过程中的凝血状态。（三）不同抗凝剂的检测指标1、以肝素作为抗凝剂时，推荐采用活化凝血时间（ACT）进行监测； 也可采用部份凝血活酶时间（APTT）进行监测。理想的状态应为血液 净化过程中，从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT/APTT维持于 治疗前的L 52. 5倍，治疗结束后从血液净化管路动脉端采集的样 本ACT/APTT基本恢复治疗前水平。2、以低分子肝素作为抗凝剂时，可采用抗凝血因子Xa活性进行监 测。建议无出血倾向的患者抗凝血因子Xa活性维持在5001000 U/L,伴有出血倾向的血液透析患者维持在200400 U/Lo但抗凝血 因子Xa活性不能即时检测，临床指导作用有限。3、以枸椽酸钠作为抗凝剂时，应监测滤器后和患者体内游离钙离子 浓度；也可监测活化凝血时间（ACT）或部份凝血活酶时间（APTT）, 从血液净化管路静脉端采集的样本的ACT或APTT维持于治疗前的 1.5-2. 5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的 样本ACT或APTT应与治疗前无明显变化。4、以阿加曲班作为抗凝剂时，可采用部份凝血活酶时间（APTT）进 行监测。从血液净化管路静脉端采集的样本的APTT维持于治疗前的 1.52. 5倍，而治疗过程中和结束后从血液净化管路动脉端采集的 样本APH应与治疗前无明显变化。（四）监测时机1、对于第一次进行血液净化的患者，推荐进行血液净化治疗前、治 疗过程中和结束后的全面凝血状态监测，以确立合适的抗凝剂种类和 剂量。2、对于某个患者来说，每次血液净化过程的凝血状态差异不大；因 此一旦确定患者的抗凝药物种类和剂量，那么无需每次血液净化过程都 监测凝血状态，仅需要定期（13个月）评估。