妇科医学论文：帕瑞昔布用于腹腔镜术后早期镇痛效果的观察说课材料.doc

Good is good, but better carries it.精益求精，善益求善。妇科医学论文：帕瑞昔布用于腹腔镜术后早期镇痛效果的观察-妇科医学论文：帕瑞昔布用于腹腔镜术后早期镇痛效果的观察【摘要】目的观察患者应用帕瑞昔布对腹腔镜下手术后疼痛的镇痛效果。方法妇科行腹腔镜手术的患者80例,随机分为试验组和对照组,每组各40例。试验组于手术结束前20min静脉推注帕瑞昔布40mg,对照组静脉推注生理盐水。采用视觉模拟量表(VAS)评价静息时和咳嗽时的疼痛强度,并观察术后的不良反应。结果试验组术后12h静息时和咳嗽时的VAS评分均小于对照组,试验组术后镇痛效果显著。结论帕瑞昔布可有效缓解腹腔镜手术的术后疼痛,且无明显不良反应。【关键词】帕瑞昔布;妇科;腹腔镜手术;术后疼痛与开腹手术相比,腹腔镜手术具有手术侵袭性较少,住院时间短等优点,近年来正在普及。腹腔镜术后的疼痛程度虽不及开腹手术,但仍属中度疼痛,不可忽视。中度疼痛可采用阿片类药物和非甾体抗炎药治疗,但阿片类药物可导致许多不良反应,如呼吸抑制、恶心、呕吐、头晕头痛、皮肤瘙痒等,这些不良反应均可延迟手术后的恢复。帕瑞昔布是高选择性环氧酶2(COX2)抑制剂,可较为特异地抑制COX2活性而对环氧酶1(COX1)的影响较小,从而发挥镇痛作用,减少术后阿片类药物的用量,且对胃肠道及血小板影响较少,是理想的非甾体抗炎药1。在我国骨科手术和妇科开腹手术后静脉给予帕瑞昔布均可以提供满意的手术后镇痛效果2,本研究观察术中静脉推注帕瑞昔布40mg对腹腔镜手术的术后镇痛效果。1资料与方法1.1一般资料入选标准:选择在气管内插管全身麻醉下行腹腔镜下子宫肌瘤剔除术的患者80名,年龄1865岁,ASAIII级,随机分为试验组和对照组,每组各40例。患者心、肺、肝、肾功能及血常规、凝血功能均在正常范围,既往无严重药物过敏史,尤其是皮肤反应。无对磺胺类药物超敏者;无支气管痉挛、急性鼻炎、鼻息肉及荨麻疹病史;无对非甾体抗炎药有过敏史;无活动性消化性溃疡或胃肠道出血史;无炎性肠病史,术前未使用镇痛药。1.2麻醉方法患者予以充分术前准备,术前30min常规肌肉注射阿托品0.5mg、苯巴比妥钠0.1g,以丙泊酚2mg/kg、芬太尼4g/kg、顺式阿曲库铵0.15mg/kg静脉注射并在快速诱导下行气管内插管,术中持续静脉泵入丙泊酚、瑞芬太尼维持麻醉,维持血压波动不超过20%。缝皮时停用异丙酚,切口缝完后停用瑞芬太尼,手术切口和腹膜内均不用局麻药行局部麻醉。术毕时静脉注射止吐药托烷司琼6mg,同时以新斯的明和阿托品拮抗残余肌松药,患者清醒后拔除气管导管,拔除气管导管后送入PACU。1.3给药方案试验组于麻醉结束前20min静脉注射帕瑞昔布40mg(辉瑞制药有限公司,批号:J20080044),而对照组静脉推注生理盐水。1.4观察指标1.4.1观察并记录术后30min、1h、6h、12h、18h、24h心率、呼吸、血压和氧饱和度这四项生命体征的变化。1.4.2记录各个时点静息时和咳嗽时的视觉模拟评分(VAS),0分为无痛,10分为剧痛。如静息时VAS>4分时,予曲马多1mg/kg静脉注射以缓解患者疼痛,并记录曲马多的用量。1.4.3观察两组患者的不良反应,包括恶心、呕吐、头痛头晕、消化道出血。1.5统计分析统计资料采用SPSS13.0统计软件包进行分析处理。计量资料以均数±标准差(x±s)表示,组内计量资料采用方差分析,计数资料以率表示,采用2检验进行比较。P<0.05时差异有统计学意义。2结果2.1一般情况两组患者年龄、身高、体重、麻醉时间和手术时间的比较差异均无统计学意义(表1)。2.2两组患者的术后各时间点血压、呼吸、心率和氧饱和度的差异均无统计学意义。2.3两组患者术后疼痛分级结果如下(表2和表3)。在术后30min、1h、6h、12h,试验组的VAS均比对照的低,差异有统计学意义(P<0.05),在其余时点,两组VAS的差异无统计学意义。对照组有32例在手术后1h后VSA>4分,要求给予镇痛药缓解切口疼痛,术后曲马多用量为(61.2±39.5)mg;而试验组只有6例,术后曲马多用量为(9.0±22.5)mg,用量比对照组的小,差异有统计学意义(P<0.05)。2.4两组患者在镇痛期间无一例出现消化道出血,头痛头晕、恶心、呕吐例数的差异无统计学意义(表4)。表1表2注:与对照组比较,*P<0.05表3注:与对照组比较,*P<0.05表43讨论妇科腹腔镜手术的疼痛程度是中度疼痛,术后疼痛不仅引起患者应激,也延长手术后恢复期,因此应积极控制术后疼痛。腹腔镜其术后疼痛有其自身的特点,干燥、低温的CO2可导致腹膜腔细胞脱水,这些损伤的腹膜腔细胞可释放激活的缓激肽和前列腺素导致局部组织的炎症反应。术后残留的CO2在水分的作用下转变成为碳酸持续刺激腹膜。腹腔镜术后的腹膜活检显示有炎症反应及粒细胞浸润,而CO2吸收后的高碳酸血症引起自主神经兴奋,可加重局部组织的炎症反应。这些均是非甾体抗炎药用于腹腔镜术后镇痛的病理生理基础3。人体有2种不同的环氧化酶异构体,即COXl(组成型)和COX2(诱导型)。NSAIDs的抗炎作用是源于其对COX2的抑制,而不良反应归于对COXl的抑制4。帕瑞昔布钠为水溶性药物,化学结构是N.4.(5甲基13苯异唑4yl)苯基磺酰基丙烷酰胺钠,本身没有抑制COX1和COX2的作用,但帕瑞昔布钠静脉注射后被酶水解,迅速转变成伐地昔布4(5甲基3苯异唑4yl)苯磺酰胺和丙酸,伐地昔布在1h内达到峰浓度。伐地昔布是高选择性COX2抑制剂,对COX2的抑制作用是COX1的28000倍,而塞来昔布只是375倍5。单剂量和多剂量帕瑞昔布钠在口腔科、妇科、骨科具有明确的镇痛作用6,7。在本研究中,对照组的VAS在术后118h内,VSA平均45分,属于中度疼痛。而在24h时VSA<4分,说明对于此类手术的术后镇痛时间应该主要集中在24h内。在术后12h内,试验组患者在静息时和咳嗽时的VSA评分均小于对照组,差异有统计学意义,说明静脉注射帕瑞昔布40mg可提供812h的镇痛效果,并减少术后曲马多的用量。有研究显示,予300名口腔手术后患者帕瑞昔布20mg静脉注射、20mg肌肉注射、40mg静脉注射和40mg肌肉注射,镇痛持续时间时间分别约为7h30min、9h20min、15h39min和21h43min8。本试验中,试验组和对照组均未发生消化道出血,术后恶心、呕吐发生率的差异无统计学意义。这是因为在治疗浓度时,帕瑞昔布能选择性的抑制COX2,抑制PGs的合成,从而发挥镇痛和抗炎作用;而对COXl抑制作用并不明显,因而在发挥镇痛及抗炎作用的同时,不影响胃黏膜。有研究显示9,92例6575岁的健康老年志愿者,随机静注高剂量帕瑞昔布(40mg,bid,7d),与静注酮咯酸(15mg,1次/d,5d)或安慰剂(7d),内窥镜研究显示,胃与十二指肠溃疡发生率分别为0%、23%和0%;胃与十二指肠损伤和溃疡总发生率分别为14%、90%和6%。急性疼痛研究中,观察2436h,已报道的不良反应均为典型的手术后问题,如恶心、呕吐、头昏和肠蠕动减慢,与帕瑞昔布治疗无关。特别是关节术后患者的发热和呕吐发生率,帕瑞昔布40mg组低于安慰剂组。本试验中术后两组的头痛头晕发生率的差异无统计学意义,这与Cheer的研究结果相一致10。综上所述,术中静脉注射帕瑞昔布40mg可有效缓解腹腔镜手术的术后疼痛,减少术后曲马多的用量,且无明显不良反应,是理想的非甾体抗炎药。参考文献1GanTJ,JoshiGP,ZhaoSZ,etal.Presurgicalintravenousparecoxibsodiumandfollowuporalvaldecoxibforpainmanagementafterlaparoscopiccholecystectomysurgeryreducesopioidrequirementsandopioidrelatedadverseeffects.ActaAnaesthesiolScand,2004,48(9):11941207.2吴新民,岳云,张利萍,等.术后镇痛中帕瑞昔布钠对吗啡用量的节俭作用和安全性.中华麻醉学杂志,2007,21(1):710.3KisslerS,HaasM,StrohmeierR.EffectofhumidifiedandheatedCO2duringgynecologiclaparoscopicsurgeryonanalgesicrequirementsandpostoperativepain.JAmAssocGynecolLaparosc,2004,11(4):473477.4ReubenSS.Updateontheroleofnonsteroidalantiinflammatorydrugsandcoxibsinthemanagementofacutepain.CurrOpinAnaesthesiol,2007,20:440450.5PenningTD,TalleyJJ,BerteushawSR,etal.Synthesisandbiologicalevaluationofthe1,5diarylpyrazoleclassofcyclcooxygenase2inhibitors:identificationof45(4methylphenyl)3(trifluoremethy1)1Hpyrazol1ylbenzenesulfonamide(SC58635,celecoxib).JMedChem,1997,40:13471365.6ReubenSS,BuvenandranA,KatzB,KroinJS.Aprospectiverandomizedtrialontheroleofperioperativecelecoxibadministrationfortotalkneearthroplasty:improvingclinicaloutcomes.AnesthAnalg,2008,106:12581264.7KrankeP,MorinAM,RoewerN,etal.Patientsglobalevaluation0fanalgesiaandsafetyofinjectedparecoxibforpostoperativepain:aquantitativesystematicreview.AnesthAnalg,2004,99:797806.8StephenE,Daniels,EvieH.Grossman,MichaelE.etal.Adoubleblind,randomizedcomparisonofintramuscularlyandintravenouslyadministeredparecoxibsodiumversusketorolacandplaceboinapostoralsurgerypainmodel.ClinicalTherapeutics,2001,23(7):10181031.9StoltzRR,HarrisSI,KussME,elal.UpperGImucosaleffectsofparecoxibsodiuminhealthyelderlysubjects.AmJGastroenterol,2002,97(1):65.10CheerSM,GoaKL.Parecoxib(parecoxibsodium).Drugs,2001,61(8):113341;discussion11421143.-