危重症患者护理考核标准.docx

危重症患者护理考核标准（100分）工程分值检查标准检查方法及扣分标准扣 分得分病 情25分16分1. 了解患者的病情（姓名、病情、观察要点、治疗、检查 与化验、营养状况及饮食、自理能力、心理），及时、客观 填写护理记录单。实地抽查一名一级护理患者，考核责任护士。1、不了解病情扣10分，了解不全面每个要点扣3分。2、观察要点回答不全面扣3分。观察9分2.能说出该患者主要护理问题和护理措施。3、以原始护理病历记录为准，主要护理问题或主要护 理措施与患者实际情况或与护理病历记录不符一处扣 3分；护理措施回答不全面扣2分。5分1.用药及时准确，安排合理（时间、顺序、速度、方法）。 能说出抢救药物的作用和副作用。实地抽查，考核责任护士。1、包括各种给药，要求及时、准确、安排合理，一处专 科 护 理25分8分2.护理措施落实：（1）各种导管位置固定牢固、通畅、符 合规范要求；（2）液体滴速符合要求；（3）静脉置管固定 符合要求；（4）外科患者敷料清洁干燥，不脱落等；（5） 出入量按要求记录，每次有记录内容和量，24小时出入量 与体温单一致，护士掌握正常尿量、少尿、无尿概念，掌 握记录24小时出入量的正确方法。不符合要求扣2分。2、一般护理措施不落实扣3分；输液巡视不符合要求 扣0.5分；输液速度不正确扣1分；液体外渗未及时 发现扣3分；液体外渗后未及时处理扣5分。3、病情变化时，未给予或未及时给予相应的护理措施 扣5分。5分3、病情变化时，能及时给予相应的护理措施。4、抽查正在使用的仪器，考核一位护士，不能正确使4、能熟练掌握各种抢救、监护仪器的使用。用者扣7分。7分5、能处理专科急救情况，掌握监护基本理论。5、抢救药物作用和副作用回答错误者扣1分，回答不 全扣0. 5分。基25分4分1.床单位：床单位清洁、平整，无头发、碎屑。实地抽查，查看措施落实情况，每处不符合要求扣1础 护 理9分2.卧位、着装：（1）卧位舒适符合病情要求，保持良好的 功能位。（2）协助不能自行移动的患者床上移动、更换卧 位和使用便器；指导有效咳嗽，对不能有效咳嗽的患者及 时拍背、吸痰。（3）按要求穿着病号服、穿着舒服、得体。分；应由护士做的由家属完成的每发现一例扣5分。12分3、患者卫生到达“六洁四无”：（1）面部清洁，头发整洁 无异味；（2） 口腔无异味，口腔黏膜、牙齿整洁，无残渣， 口唇黏膜湿润；昏迷、禁食患者按要求实施口腔护理。（3） 会阴部清洁，无异味，留置尿管患者按要求实施会阴护理， 会阴护理时注意保护患者的隐私；（4）耳后、劲部、指、 趾缝、手心、足部皮肤清洁，指（趾）甲剪短。护理并发症10分2分1.根据患者实际情况实施有效评估。实地抽查，查看措施落实情况1 .未实施有效评估，扣2分；2 .高危患者无预防措施扣1分，出现并发症未采取有 效的治疗护理措施扣2分。3 .发生护理并发症未及时上报扣2分；隐瞒不报此项 不得分。4分2.对跌倒、坠床、压疮等高危患者采取有效的预防措施， 对出现压疮、坠床的患者采取有效的治疗护理措施。4分3.发生护理并发症，按要求及时上报。健 康 教 育10分3分1.做好患者的入院宣教（介绍住院制度、病房设施使用、 住院环境、主管医护人员）。查看相关记录，与患者交谈，查看健康教育落实情况 1.入院宣教未做扣3分：已做但主要问题患者不了解 一处扣1分。2 .患者或家属不知道责任护士扣3分。3 .询问患者或家属，对主要疾病知识、用药、饮食、 考前须知等一处未讲解扣2分；讲解达不到预期效果 一处扣1分。3分2.患者或家属知道责任护士。4分3.按健康教育计划及病程及时向患者介绍疾病及康复、饮 食、活动等知识，特殊治疗及检查、手术前、中、后均有 介绍相关配合知识，讲解考前须知，并指导患者掌握用药 知识。护 理 记 录5分1分1.用蓝黑、碳素墨水笔书写，用规范医学术语，文字工整， 表述准确，语句通顺，标点正确。不得涂改，修改处需签 全名，并保持原记录清楚可辨，并注明修改时间，修改人 签名。护士每次记录后需签全名，记录格式符合要求。实地查看护理记录书写1 .笔用错不得分；不用医学术语扣1分，字迹不清扣 1分；书写不洁1处扣1分；涂改1处扣1分；不签全 名、签名不清楚1处扣1分；未按要求格式书写者， 每处扣1分。2 .护理记录的内容不准确，未表达病情动态变化1处 扣2分。3 .内容不准确或与病情不符合，一处扣2分。1分2.眉栏填写完整、清晰、规范。1分3.护理记录根据专科的特点书写，运用医学术语，记录后 需签全名。及时记录，记录时间应具体到分钟。2分4.内容准确，病情应客观记录患者24小时内病情观察情 况、护理措施和效果。手术病人应记录伤口情况、引流情 况等。详细记录患者出入量。（必要时有分量记录）