参保人员门诊慢性病管理办法.docx

参保人员门诊慢性病管理方法为进一步加强门诊慢性病的管理，更好的为参保人员提 供优质便利的服务，根据关于职工基本医疗保险门诊慢性 病医疗费补助有关问题的通知、关于进一步加强职工基 本医疗保险门诊慢性病管理有关问题的通知、关于建立 居民基本医疗保险门诊统筹制度有关问题的通知等有关规 定，结合医院的情况，特制定本方法。一、补助范围门诊慢性病医疗费补助病种范围以市医保局公布的病 种为准（详见附件）。参保人员患有补助病种发生的门诊医 疗费用（包括检查、治疗和药品费）纳入统筹基金支付。参 保人员只能选择一家定点医院。二、申报程序1、首次申请门诊慢性病补助的参保人员，需提供近期 住院病历复印件，慢病专职医师按照城镇基本医疗保险门 诊慢性病准入标准，来确认并填写职工医疗保险门诊慢 性病备案表，医保科收集汇总备案表及相关病历资料，集 中报市医保中心进行确认备案。确认前发生的费用由参保人 员个人负担。2、已享受门诊慢性病补助的参保人员，实行年度复查 制度。于每年12月份根据市医保局的要求进行确认手续。三、医疗管理1、设立慢病门诊为门诊慢性病接诊科室，实行慢病专 职医师管理。专职医师要严格执行门诊慢性病专职医师管 理方法，按照申请的病种合理检查、合理治疗、合理用药。2、实行定额费用管理。根据确认核准的病种制订慢病 年度使用费用限额。对已确认核准的慢病病种发生的基本检 查、治疗用药费用纳入到门诊慢性病报销。3、严格执行治疗范围。要严格按照规定和核准的门诊 慢性病病种进行检查、治疗、用药，不得将未核准的病种费 用纳入门诊慢性病范围，未备案登记的疾病，不允许使用慢 性病处方开药或检查治疗，应使用普通处方，由参保人员个 人支付。4、严格控制药品数量及治疗次数。每次开具的药品数 量不得超过30天用量，推拿、治疗工程要按照常规的治疗 周期开具，原那么上单次开具处方不得超过14次。上次处方 开具药品及治疗工程未用完的，不得再开具同种或同类慢病 用药及治疗工程。5、严禁使用门诊慢性病费用开具水疗工程。6、严格慢病人员的身份审核。门诊医技科室、治疗科 室要对检查、治疗的慢病人员身份进行验证，严禁冒名就医; 不得私自改变或串换检查、治疗工程。门诊慢性病补助范围名单1 .普通门诊慢性病（66种）冠心病，肺心病，脑出血、脑梗塞恢复期，椎-基底动 脉供血缺乏，高血压病，类风湿病，糖尿病患者非胰岛素治 疗，甲状腺机能亢进，甲状腺机能减退，肥厚性心肌病，血 小板减少性紫瘢，过敏性紫瘢，先天性心脏病，风湿性心 脏瓣膜病，心脏或血管手术后长期抗凝治疗，癫痫，精神病 （含抑郁症），慢性肾功能不全，慢性肾炎，肾病综合症, 慢性肺纤维化，慢性支气管炎，支气管哮喘，痛风，结石病， 慢性结肠炎，胃及十二指肠溃疡，前列腺肥大，慢性前列腺 炎，慢性盆腔炎，慢性附件炎，更年期综合症，股骨头缺血 性坏死，肢端坏疽，创伤性关节炎，颈椎病，腰椎间盘突出 症，银屑病，白瘢风，帕金森氏病，脑垂体瘤，进行性延髓 麻痹，重症肌无力，柯兴氏综合症，神经性耳聋，尿崩症, 原发性醛固酮增多症，原发性神经性肌萎缩，脑白质多发性 硬化，骨髓异常增生综合症（MDS）,真性红细胞增多症， 原发性血小板增多症，溶血性贫血，骨髓纤维化，白塞氏病， 皮肌炎，硬皮病，脂膜炎，结节性多动脉炎，慢性阻塞性肺 疾病，干燥综合症，骨关节炎，视力残疾，听力残疾，言语 残疾。2 .特定门诊慢性病（18种）恶性肿瘤门诊放化疗（含保守治疗），慢性肾功能衰竭 门诊透析，器官移植手术后抗排异，慢性肝炎药物治疗，肝 硬化，糖尿病患者胰岛素治疗，重性精神病人药物维持治疗, 系统性红斑狼疮(SLE)药物治疗、白内障门诊手术医疗、 苯丙酮尿症、再生障碍性贫血、血友病、儿童和青少年注意 缺陷多动障碍、结核病抗痹治疗，脑瘫，肢体残疾，孤独症、 智力残疾。