胃、十二指肠溃疡急性穿孔患者的护理.docx

胃、十二指肠溃疡急性穿孔患者的护理胃、十二指肠溃疡急性穿孔是胃、十二指肠溃疡的严重 并发症，为常见的外科急腹症。起病急，变化快，病情严重， 需要紧急处理，若诊治不当可危及生命。其发生率呈逐年上 升趋势，发病年龄逐渐趋于老龄化。十二指肠溃疡穿孔男性 患者较多，胃溃疡穿孔则多见于老年妇女。【病因及发病机制】溃疡穿孔是活动期胃、十二指肠溃疡向深部侵蚀、穿破 浆膜的结果。胃溃疡穿孔60%发生在近幽门的胃小弯，而90% 的十二指肠溃疡穿孔发生在壶腹部前壁偏小弯侧。急性穿孔 后，具有强烈刺激性的胃酸、胆汁、胰液等消化液和食物进 入腹腔，引起化学性腹膜炎和腹腔内大量液体渗出，68小 时后细菌开始繁殖并逐渐转变为化脓性腹膜炎，病原菌以大 肠埃希菌、链球菌多见。因剧烈的腹痛、强烈的化学刺激、 细胞外液的丢失及细菌毒素吸收等因素，患者可出现休克。【临床表现】.症状穿孔多突然发生于夜间空腹或饱食后，主要表现为突发性上 腹部刀割样刚痛，很快波及全腹，但仍以上腹为重。患者疼 痛难忍，常伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏细速、 血压下降、四肢厥冷等表现。其后由于大量腹腔渗出液的稀 释，腹痛略有减轻，继发细菌感染后，腹痛可再次加重；当 胃内容物沿右结肠旁沟向下流注时，可出现右下腹痛。溃疡 穿孔后病情的严重程度与患者的年龄、全身情况、穿孔部位、 穿孔大小和时间以及是否空腹穿孔密切相关。1 .体征体检时患者呈急性病容，表情痛苦，倦屈位、不愿移动； 腹式呼吸减弱或消失；全腹有明显的压痛、反跳痛，腹肌紧 张呈“木板样”强直，以右上腹部最为明显，肝浊音界缩小 或消失、可有移动性浊音，肠鸣音减弱或消失。【治疗要点】根据病情选用非手术或手术治疗。1 .非手术治疗(1)适应证：一般情况良好，症状及体征较轻的空腹 状态下穿孔者：穿孔超过24小时，腹膜炎症已局限者；胃、 十二指肠造影证实穿孔已封闭者；无出血、幽门梗阻及恶变 等并发症者。(2)治疗措施：禁食、持续胃肠减压，减少胃肠内 容物继续外漏，以利于穿孔的闭合和腹膜炎症消退：输液 和营养支持治疗，以维持机体水、电解质平衡及营养需求; 全身应用抗生素，以控制感染；应用抑酸药物，如给予H2受体阻断剂或质子泵拮抗剂等制酸药物。2 .手术治疗（1）适应证：经上述非手术治疗措施68小时，症 状无减轻，而且逐渐加重者要改手术治疗：饱食后穿孔, 顽固性溃疡穿孔和伴有幽门梗阻、大出血、恶变等并发症者, 应及早进行手术治疗。（2）手术方式1）穿孔单纯缝合修补术：即缝合穿孔处并加大网膜覆 盖。此方法操作简单，手术时间短，安全性高。适用于穿孔 时间超过8小时，腹腔内感染及炎症水肿严重者；以往无溃 疡病史或有溃疡病史但未经内科正规治疗，无出血、梗阻并 发症者；有其他系统器质性疾病不能耐受急诊彻底性溃疡切 除手术者。2）彻底的溃疡切除手术（连同溃疡一起切除的胃大部 切除术）；手术方式包括胃大部切除术，对十二指肠溃疡穿 孔行迷走神经切断加胃窦切除术，或缝合穿孔后行迷走神经 切断加胃空肠吻合术，或行高选择性迷走神经切断术。【常见护理诊断/问题】.疼痛与胃、十二指肠溃疡穿孔后消化液对腹膜的强烈刺激及 手术后切口有关。1 .体液不足与溃疡穿孔后消化液的大量丢失有关。【护理措施】.术前护理/非手术治疗的护理(1)禁食、胃肠减压：溃疡穿孔患者要禁食禁水，有效地胃肠减压，以减少胃肠内容物继续流入腹腔。做好引流 期间的护理，保持引流通畅和有效负压，注意观察和记录胃 液的颜色、性质和量。(2)体位：伴有休克者取休克体位(头和躯干抬高 20°30°、下肢抬高15°20° ),以增加回心血量；无 休克者或休克改善后取半卧位，以利于漏出的消化液积聚于 盆腔最低位和便于引流，减少毒素的吸收，同时也可降低腹 壁张力和减轻疼痛。(3)静脉输液，维持体液平衡。1)观察和记录24小时出入量，为合理补液提供依据。2)给予静脉输液，根据出入量和医嘱，合理安排输液 的种类和速度，以维持水、电解质及酸碱平衡；同时给予营 养支持和相应护理。(4)预防和控制感染：遵医嘱合理应用抗菌药。(5)做好病情观察；密切观察患者生命体征、腹痛、 腹膜刺激征及肠鸣音变化等。若经非手术治疗68小时病 情不见好转，症状、体征反而加重者，应积极做好急诊手术 准备。1 .术后护理加强术后护理，促进患者早日康复(参见胃、十二指肠 溃疡中的胃大部切除术后护理）。