乳房癌患者的护理.docx

乳房癌患者的护理乳房癌是女性最常见的恶性肿瘤之一，仅次于子宫颈癌, 在我国占全身恶性肿瘤的7%10%,发病率达23/10万，且 呈越来越多的趋势，有超过子宫颈癌的倾向。以4060岁 居多，但有年轻化趋势。男性乳房癌的发病率极低。【病因与发病机制】病因尚不清楚，通常认为易患因素：1 .性激素变化雌酮和雌二醇与乳房癌的发病直接相关。20岁以前本 病少见，20岁以后迅速上升，以更年期（4549岁）以及 6064岁居多，更年期卵巢功能逐渐减退，以至垂体前叶功 能增强，促使肾上腺皮质产生雌激素；6064岁，肾上腺皮 质产生较多雄激素。激素变化使乳房腺体上皮细胞过度增生。2 .内分泌因素月经初潮早于12岁、绝经晚于50岁、未婚、未哺乳及 35岁以上未生育者发病率高。3 .遗传因素乳房癌在某些特殊家庭内按显性遗传法则传递。一级亲 属中有乳房癌病史者，发病危险性是普通人群的23倍。4 .地区因素欧美多，亚洲国家少。北美、北欧地区乳房癌的发病率 性液50200ml,以后颜色及量逐渐变淡、减少。4）拔管：术后45日，每日引流液转为淡黄色、量少 于1015ml、创面与皮肤紧贴，手指按压伤口周围皮肤无空 虚感，即可考虑拔管。若拔管后仍有皮下积液，可在严格消 毒后抽液并局部加压包扎。5）预防患侧上肢肿胀：患侧上肢肿胀系患侧腋窝淋巴 结切除、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液或感染等因 素导致上肢淋巴回流障碍所致。护理应注意不可在患肢量血压、注射及抽血；患肢负重 不宜过大，不使用强力洗涤剂，不宜戴首饰或手表；抬高、 按摩、适当活动患肢，或使用弹力绷带，以利于回流；出现 水肿时，可适当限制钠的摄入，应用利尿剂，有助于淋巴循 环，减轻淋巴水肿。保护患肢，避免意外伤害。（5）防止皮肤干燥、脱屑建议采用护肤霜，因淋巴管 阻塞使局部皮肤感觉迟钝、角化增生，皮肤干燥粗糙。（6）指导患者作患肢功能锻炼：由于手术切除了胸部 肌肉、筋膜和皮肤，使患侧肩关节活动明显受限。随时间推 移，肩关节挛缩可导致冰冻肩。术后加强肩关节活动可增强 肌肉力量、松解和预防粘连，最大限度地恢复肩关节的活动 范围。为减少和避免术后残疾，鼓励和协助患者早期开始患 侧上肢的功能锻炼。1）术后24小时内：活动手指及腕部，可做伸指、握拳、 屈腕等锻炼。2）术后13日进行上肢肌肉的等长收缩，利用肌肉泵 作用促进血液、淋巴回流可利用健侧上肢或他人协助患侧上 肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、 后伸运动（前屈小于30。，后伸小于15。）。3）术后47日：患者可坐起，鼓励患者用患侧手洗脸、 刷牙、进食等，并作以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻 炼。4）术后12周；术后1周皮瓣基本愈合，开始作肩关 节活动，以肩部为中心，前后摆臂。术后10日左右皮瓣与 胸壁黏附已较牢固，循序渐进地作抬高患侧上肢（将患侧的 肘关节伸屈、手掌置于对侧肩部，直至患侧肘关节与肩平）、 手指爬墙（每天标记高度，逐渐递增幅度，直至患侧手指能 高举过头）、梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧 耳朵）等的锻炼。指导患者作患肢功能锻炼时应注意锻炼的 内容和活动量应根据患者的实际情况而定，一般每日34 次，每次2030分钟为宜；应循序渐进，功能锻炼的内容 应逐渐增加；术后710日内不外展肩关节，不要以患侧肢 体支撑身体，以防止皮瓣移动而影响创面愈合。【健康指导】.活动术后近期避免用患侧上肢搬动、提取重物，继续行功能 锻炼。1 .避孕术后5年内应避免妊娠，以免促使乳房癌复发。2 .放疗或化疗放疗期间应注意保护皮肤，如出现放射性皮炎时及时就 诊。化疗期间定期做肝、肾功能检查，每次化疗前1天或当 天查血白细胞计数，化疗后57日复查血白细胞计数，若 白细胞V3X109/L.需及时就诊。放疗、化疗期间因抵抗力 低，应少到公共场所，以减少感染机会；加强营养，多食高 蛋白、高维生素、高热量、低脂肪的食物，增强机体的抵抗 力。3 .义乳或假体提供患者改善自我形象的方法。(1)介绍假体的作用和应用。(2)出院时暂佩戴无重量的义乳(有重量的义乳在愈 合后佩戴)，乳房硕大者，为保持体态匀称，待伤口一期愈 合后即可佩戴有重量的义乳。(3)避免衣着过度紧身。(4)根治术后3个月可行乳房再造术，假体植入禁止 用于肿瘤转移或乳腺炎者。4 .乳房自我检查20岁以上的女性应每月自我检查一次，宜在月经干净后57日进行；绝经后妇女宜在每月固定时间到医院体检；40 岁以上的妇女、乳房癌术后的患者每年行铝肥X线摄片检 查，以便早期发现乳房癌或乳房癌复发征象。乳房癌患者的 姐妹和女儿属发生乳房癌的高危人群，更要高度警惕。乳房 自查方法包括：（1）视诊：站在镜前以各种姿势（两臂放松垂于身体 两侧、向前弯腰或双手上举置于头后），观察双侧乳房的大 小和外形是否对称；有无局限性隆起、凹陷或皮肤橘皮样改 变；有无乳头回缩或抬高。（2）触诊：仰卧位，肩下垫薄枕，被查侧的手臂枕于 头下，使乳房完全平铺于胸壁。双侧手指并拢平放于乳房, 从乳房外上象限开始检查，依次为外上、外下、内下、内上 象限，然后检查乳头、乳晕，最后检查腋窝注意有无肿块, 乳头有无溢液。若发现肿块和乳头溢液，应及时到医院作进 一步检查。为亚、非、拉美地区的4倍，而低发地区居民移居至高发地 区后，第二、三代移民的乳房癌发病率逐渐上升，提示环境 因素及生活方式与乳房癌的发病有一定关系。5 .饮食习惯营养过剩、肥胖、脂肪饮食可加强和延长雌激素对乳腺 上皮细胞的刺激，从而增加发病机会。高脂饮食者发病多， 肥胖者发病率高。6 .癌前期病变乳房良性疾病与乳房癌的关系尚有争论。多数认为，乳 腺小叶的上皮高度增生或不典型增生，可能与乳房癌发病有 关。如乳腺增生恶变。7 .社会心理因素许多研究表明乳房癌的发病与社会心理应激事件相关。 国内女性乳房癌流行病学调查亦显示，女性乳房癌患者发病 前15年应激负性生活事件频度和生活事件单位 (life-event-unit, LEU)分值均较非肿瘤患者高，提示负 性生活事件与乳房癌的发病有关系。8 .其他因素如放射线、致癌药物等。【临床表现】.早期表现患侧乳房无痛性、单发小肿块，常无自觉症状，而于洗 澡、更衣或查体时发现。肿块多位于外上象限，质硬、不光 滑，与周围组织分界不清，不易推动。1 .晚期表现乳房癌发展至晚期可出现以下表现：(1)肿块固定癌肿侵入胸膜和胸肌时，固定于胸壁而 不易推动。(2)皮肤改变：周围组织或皮肤被肿块累及时，可使 乳房外形改变，癌肿块侵入Cooper韧带后可使韧带收缩而 失去弹性，导致皮肤凹陷(酒窝征)；癌细胞阻塞于皮下、 皮内淋巴管可引起局部淋巴水肿，由于皮肤在毛囊处与皮下 组织连接紧密，毛囊处出现凹陷(橘皮征)；晚期癌细胞浸 润皮肤，皮肤表面出现多个坚硬小结，形成卫星结节；乳房 癌晚期，癌细胞侵入背部、对侧胸壁，可限制呼吸，称铠甲 胸；有时皮肤破溃形成溃疡呈菜花状。(3)乳头改变：癌肿侵入乳管使之收缩将乳头牵向患 侧，如外上象限癌肿使乳头抬高。乳头深部癌肿侵入乳管使 乳头凹陷、乳头不对称。(4)区域淋巴结肿大：常为患侧腋窝淋巴结肿大，淋 巴结先为散在、数目少、质硬、无痛、可活动，以后数目增 多、粘连成团，甚至与皮肤粘连。大量癌细胞堵塞腋窝淋巴 管可致上肢淋巴水肿。胸骨旁淋巴结肿大，位置深，手术时 才发现。晚期锁骨上淋巴结增大、变硬。少数对侧腋窝淋巴 结转移。（5）全身症状：晚期发生血液转移，出现相应症状。 患者可有晚期恶性肿瘤表现。如：肺转移时出现胸痛、咳嗽、 气急；骨转移时出现腰背痛、病理性骨折（椎体、骨盆、股 骨）；肝转移时出现肝大、黄疸。2 .特殊乳房癌表现（1）炎性乳癌少见，一般发生于年轻女性，尤其在妊 娠及哺乳期，发展迅速，转移早，预后极差。表现为：乳房 增大，皮肤红肿热痛，似急性炎症，触诊整个乳房肿大发硬， 无明显局限性肿块。（2）乳头湿疹样癌：少见，恶性程度低，发展慢。发 生在乳头区大乳管内，后发展到乳头。表现为：乳头刺痒、 灼痛，湿疹样变；乳头乳晕脱屑、糜烂、瘙痒；病变继续发 展则乳头内陷、破损。淋巴转移出现晚。【治疗要点】以手术为主，辅以化学药物、放射、内分泌、生物等综 合治疗。1 .手术治疗这是最根本的治疗方法。适应证为TNM分期的0、I、II 期及部分HI期患者。已有远处转移、全身情况差、主要脏器 有严重疾病不能耐受手术者属于手术禁忌。（1）改良乳房癌根治术：切除整个乳房，一种是保留 胸大肌，切除胸小肌和乳房，同时作腋窝淋巴结清扫；二是 保留胸大肌、胸小肌。该术式适用于I、II期乳房癌患者。 由于该术式保留了胸肌，术后外观效果好，目前已成为常用 的手术方式。（2）乳房癌根治术：切除乳房和癌肿周围至少5cm皮 肤、乳房周围脂肪、胸大小肌和筋膜、腋窝、锁骨下脂肪组 织及淋巴结。适用于局部晚期乳房癌，中、高位腋窝淋巴结 转移或肿瘤浸润胸大、小肌的患者。（3）单纯乳房切除术：切除整个乳房，包括腋尾部及 胸大肌筋膜。适用于原位癌、微小癌及年迈体弱不宜作根治 术或晚期乳房癌尚能局部切除者。（4）乳房癌扩大根治术：根治术加24肋软骨及肋间 肌加胸廓内动、静脉及周围淋巴结。该术式目前较少应用。总体上，改良乳房癌根治术是当前比较适用的主要手术 方式，有胸骨旁淋巴结转移时行扩大根治术；晚期乳房癌选 择乳房癌姑息性切除。2 .化学治疗这是必要的全身性辅助治疗方式，可降低术后复发率和 生存率。一般主张早期应用，治疗期为6个月。不同的化疗 药物作用部位不同，常用CMF方案（环磷酸胺、甲氨蝶吟、 5-氟腺喀噬）、CAF方案（环磷酰胺、阿霉素、5-氟腺喀喘）、 AC-MF方案（阿霉素、环磷酰胺、甲氨蝶吟、5-氟腺喀咤）、MFO方案(丝裂霉素、5-氟腺喀晦、长春新碱)等。主要化 疗反应有呕吐、静脉炎、肝功能异常、骨髓抑制等。3 .放射治疗可在术前、术后采用。术前杀灭癌肿周围癌细胞，术后 减少扩散及复发，可提高5年生存率。一般在术后23周， 在锁骨上、胸骨旁以及腋窝等区域进行放射。此外，骨转移 灶及局部复发灶照射，可缓解症状。放疗指征(1)病理证实有腋中或腋上组淋巴结转移者。(2)阳性淋巴结占淋巴总数1/2以上或有4个以上淋 巴结阳性者。(3)病理证实胸骨旁淋巴结阳性者。(4)原位癌灶位于乳腺中央或内侧并作根治术后，尤 其是腋淋巴结阳性者。4 .内分泌疗法(1)他莫昔芬是常用的药物，可降低乳房癌术后复发 及转移，同时可减少对侧乳房癌的发病率：适用于雌激素受 体、孕酮受体阳性的绝经妇女。他莫昔芬的用量为每日20mg, 至少服用3年，一般为5年。该药的主要不良反应有潮热、 恶心、呕吐、静脉血栓形成、眼部不良反应、阴道干燥或分 泌物多。他莫昔芬的第二代药物是托瑞米芬(法乐通)。(2)芳香化酶抑制剂(如来曲嗖等)，能抑制肾上腺分 泌的雄激素转变为雌激素过程中的芳香化环节，从而降低雌 二醇，达到治疗乳房癌的目的。适用于受体阳性的绝经后妇 女。(3)卵巢去势治疗：包括药物、手术或放射去势，目 前临床少用。5 .生物治疗近年来临床上推广应用的曲妥珠单抗注射液，系通过转 基因技术，对C-erB-2过度表达的乳房癌患者有一定效果。【常见护理诊断/问题】.自我形象紊乱与手术前担心乳房缺失、术后乳房切除影响自我形象与 婚姻质量有关。1 .有组织完整性受损的危险与留置引流管、患侧上肢淋巴引流不畅、头静脉被结扎、 腋静脉栓塞或感染有关。2 .知识缺乏缺乏有关术后患肢功能锻炼的知识。【护理措施】.正确对待手术引起的自我形象改变(1)做好患者的心理护理：护理人员应有针对性地进 行心理护理，多了解和关心患者，向患者和家属耐心解释手 术的必要性和重要性，鼓励患者表述手术创伤对自己今后角 色的影响，介绍患者与曾接受过类似手术且已经痊愈的患者 联系，通过成功者的现身说法帮助患者度过心理调适期，使 之相信一侧乳房切除将不影响正常的家庭生活、工作和社交; 告知患者今后行乳房重建的可能，鼓励其树立战胜疾病的信 心、以良好的心态面对疾病和治疗。（2）取得其丈夫的理解和支持：对已婚患者，应同时 对其丈夫进行心理辅导，鼓励夫妻双方坦诚相待，让丈夫认 识手术的必要性和重要性以及手术对患者的影响，取得丈夫 的理解、支持和关心，并能接受妻子手术后身体形象的改变。1 .术前护理术前严格备皮，对手术范围大、需要植皮的患者，除常 规备皮外，同时做好供皮区（如腹部或同侧大腿）的皮肤准 备。乳房皮肤溃疡者，术前每天换药至创面好转，乳头凹陷 者应清洁局部。术前需告诉患者摘下戒指、手镯，勿涂带颜 色的指甲油、口红。2 .术后护理（1）体位：术后麻醉清醒、血压平稳后取半卧位，患 肢内收位。（2）病情观察：密切观察生命体征，观察切口敷料渗 血、渗液情况，并予以记录。乳房癌扩大根治术患者注意呼 吸，及时发现气胸（胸闷、呼吸困难），鼓励患者深呼吸防 止肺部并发症。（3）加强伤口护理：注意伤口敷料情况，用胸带加 压包扎，使皮瓣与胸壁贴合紧密，注意松紧度（注意患侧手 臂血液循环情况），松紧度以能容纳一手指、能维持正常血 运、不影响患者呼吸为宜。观察皮瓣颜色及创面愈合情况, 正常皮瓣的温度较健侧略低，颜色红润，并与胸壁紧贴，若 皮瓣颜色暗红，则提示血循环欠佳，有可能坏死，应报告医 生及时处理。观察患侧上肢远端血液循环情况，若手指发 麻、皮肤发细、皮温下降、脉搏扪不清，提示腋窝部血管受 压，应及时调整绷带的松紧度。绷带加压包扎一般维持7 10日，包扎期间告知患者不能自行松解绷带，瘙痒时不能将 手指伸入敷料下搔抓。若绷带松脱，应及时重新加压包扎。（4）维持有效引流：注意负压引流管，连接固定，保 持通畅及有效负压。注意引流的量、颜色，注意有无出血。1）保持有效的负压吸引：负压吸引的压力大小要适宜。 若负压过高可致引流管瘪陷，致引流不畅；过低则不能达到 有效引流的目的，易致皮下积液、积血。若引流管外形无改 变，但未闻及负压抽吸声，应观察连接管是否紧密，压力调 节是否适当。2）妥善固定引流管，防止受压和扭曲：引流过程中若 有局部积液、皮瓣不能紧贴胸壁且有波动感，应报告医师, 及时处理。3）观察引流液的颜色和量：术后12日，每日引流血