神经外科颅脑损伤疾病护理要点解答.docx

神经外科颅脑损伤疾病护理要点解答一、头皮损伤1 .头皮血肿包括皮下血肿、帽状腱膜下血肿、骨膜下血肿，皮下血 肿体积小、张力高、压痛明显；帽状腱膜下血肿出血较易扩 散，严重者血肿边界可与帽状腱膜附着缘一致，覆盖整个穹 隆部，似戴一顶有波动的帽子；骨膜下血肿多局限于某一颅 骨范围内，以骨缝为界。较小的头皮血肿，可自行吸收，无 需特殊处理；若血肿较大，可分次穿刺抽吸后加压包扎处理。2 .头皮裂伤出血较多，可引起失血性休克。头皮裂伤较浅时，因断 裂血管受头皮纤维隔的牵拉，断端不能收缩，出血量反较帽 状腱膜全层裂伤者多。现场急救可局部压迫止血，争取24 小时内清创缝合。常规应用抗感染药和破伤风抗毒素。3 .头皮撕脱伤是一种严重的头皮损伤，多因发辫受机械力牵拉，使大 块头皮自帽状腱膜下层或连同骨膜一并撕脱。剧烈疼痛及大 量出血可导致失血性或疼痛性休克。可给予加压包扎止血、 防治休克；尽可能在伤后68小时内清创做头皮瓣复位再 植或自体皮移植。对于骨膜已撕脱不能再植者，需清洁创面,神经系统病征：有定位意义。原发性脑损伤引起的局灶 症状，在受伤当时立即出现，且不再继续加重；继发性脑损 伤引起的则在伤后逐渐出现。神经系统病征包括多种，其中 以眼征及锥体束征最为重要。瞳孔变化：可因动眼神经、视神经以及脑干部位的损 伤引起。观察两侧睑裂大小是否相等，有无上睑下垂，注意 对比两侧瞳孔的形状、大小及对光反应。伤后一侧瞳孔进行 性散大，对侧肢体瘫痪、意识障碍，提示脑受压或脑疝；双 侧瞳孔散大、对光反应消失、眼球固定伴深昏迷或去大脑强 直，多为原发性脑干损伤或临终表现；双侧瞳孔大小形状多 变、对光反应消失，伴眼球分离或异位，多为中脑损伤；有 无间接对光反射可以鉴别视神经损伤与动眼神经损伤。观察 瞳孔时应注意某些药物、剧痛、惊骇等也会影响瞳孔变化， 如吗啡、氯丙嗪可使瞳孔缩小，阿托品、麻黄碱可使瞳孔散 大。眼球不能外展且有复视者，多为外展神经受损；双眼同 向凝视提示额中回后损伤；眼球震颤常见于小脑或脑干损伤。锥体束征：伤后立即出现的一侧上下肢运动障碍且相 对稳定，多系对侧大脑皮层运动区损伤所致。伤后一段时间 才出现一侧肢体运动障碍且进行性加重，多为幕上血肿引起 的小脑幕切迹疝使中脑受压、锥体束受损所致。其他：观察有无脑脊液漏、呕吐及呕吐物的性质，有无 剧烈头痛或烦躁不安等颅内压增高表现或脑疝先兆。注意CT 和MRI扫描结果及颅内压监测情况。(4)并发症的观察与处理。蛛网膜下隙出血：因脑裂伤所致。患者可有头痛、发热、 颈强直表现。可遵医嘱给予解热镇痛药物对症处理。病情稳 定、排除颅内血肿以及颅内压增高、脑疝后，为解除头痛可 以协助医生行腰椎穿刺，放出血性脑脊液。外伤性癫痫：任何部位的脑损伤均可能导致癫痫，可采 用苯妥英钠预防发作。发作时使用地西泮制止抽搐。消化道出血：可因应激性溃疡所致或大量使用皮质激素 引起。除遵医嘱补充血容量、停用激素外，还应使用止血药 物以及减少胃酸分泌的药物。在颅骨外板上多处钻孔，深达板障，待骨孔内肉芽组织生成 后再行植皮。二、颅骨骨折.临床表现(1)颅盖骨折：线性骨折时，局部压痛、肿胀。常伴 发局部骨膜下血肿；凹陷性骨折时局部可扪及局限性下陷区, 若骨折片损伤脑重要功能区浅面，还可出现偏瘫、失语、癫 痫等神经系统定位病征。(2)颅底骨折：常为线性骨折。颅底部的硬脑膜与颅 骨贴附紧密，故颅底骨折时易撕裂硬脑膜，产生脑脊液外漏 而成为开放性骨折。颅底骨折常因出现脑脊液漏而确诊。依 骨折的部位不同可分为颅前窝、颅中窝和颅后窝骨折，临床 表现各异。1 .处理原则(1)颅盖骨折：单纯线性骨折无需特殊处理，关键处 理因骨折引起的脑损伤或颅内出血。凹陷性骨折出现下述情 况者，需手术治疗：合并脑损伤或大面积骨折片陷入颅腔，导致颅内压升 高，CT检查示中线结构移位，有脑疝可能；骨折片压迫脑重要部位引起神经功能障碍；非功能区部位的小面积凹陷骨折，无颅内压增高，但深度超过1cm者可考虑择期手术;开放性粉碎性凹陷骨折。(2)颅底骨折：主要针对由骨折引起的伴发症和后遗症进行治疗。出现脑脊液漏时即属开放性损伤，应使用破伤 风抗毒素及抗感染药预防感染，大部分脑脊液漏在伤后12 周自愈。若4周以上仍未停止，可行手术修补硬脑膜。若骨 折片压迫视神经，应尽早手术减压。2 .脑脊液漏患者的护理(1)预防颅内感染，促进漏口早日闭合。嘱患者采取半坐卧位头偏向患侧，维持特定体位至停止 漏液后35日，借重力作用使脑组织移至颅底硬脑膜裂缝 处，促使局部粘连而封闭漏口。保持局部清洁：每日两次清洁、消毒外耳道、鼻腔或口 腔，注意棉球不可过湿，以免液体逆流入颅。劝告患者勿挖 鼻、抠耳。注意不可堵塞鼻腔。避免颅内压骤升：嘱患者勿用力屏气排便、咳嗽、摞鼻 涕或打喷嚏等，以免颅内压骤然升降导致气颅或脑脊液逆流。对于脑脊液鼻漏者，不可经鼻腔进行护理操作：严禁从 鼻腔吸痰或放置鼻胃管，禁止耳、鼻滴药、冲洗和堵塞，禁 忌作腰穿。注意有无颅内感染迹象。遵医嘱应用抗感染药及破伤风抗毒素或破伤风类毒素。 (2)病情观察，及时发现和处理并发症。明确有无脑脊液外漏：鉴别脑脊液与血液及脑脊液与鼻 腔分泌物，可将血性液滴于白色滤纸上，若血迹外周有月晕 样淡红色浸渍圈，则为脑脊液漏，或行RBC计数并与周围血 的RBC比较，以明确诊断；另可根据脑脊液中含糖而鼻腔分 泌物中不含糖的原理，用尿糖试纸测定或葡萄糖定量检测是 否以鉴别是否存在脑脊液漏；有时颅底骨折虽伤及颈骨岩部, 且骨膜及脑膜均已破裂但鼓膜尚完整时，脑脊液可经耳咽管 流至咽部进而被患者咽下，故应观察并询问患者是否经常有 腥味液体流至咽部。准确估计脑脊液外漏量：在前鼻庭或外耳道口松松地放 置干棉球，随湿随换，记录24小时浸湿的棉球数，以估计 脑脊液外漏量。注意有无颅内继发性损伤颅骨骨折患者可合并脑组织、 血管损伤，患者出现癫痫、颅内出血、继发性脑水肿、颅内 压增高等。脑脊液外漏可推迟颅内压增高症状的出现，一旦 出现颅内压增高的症状，救治更为困难。因此，应严密观察 患者的意识、生命体征、瞳孔及肢体活动等情况，以及时发 现颅内压增高及脑疝的早期迹象。注意颅内低压综合征：若脑脊液外漏多，可使颅内压过 低而导致颅内血管扩张，出现剧烈头痛、眩晕、呕吐、厌食、 反应迟钝、脉搏细弱、血压偏低。头痛在立位时加重，卧位 时缓解。若出现颅压过低表现时可补充大量水分以缓解症状。三、脑损伤.脑震荡(1)临床表现：在伤后立即出现短暂的意识障碍，持 续数秒或数分钟，一般不超过30分钟。同时可出现皮肤苍 白、出汗、血压下降、心动徐缓、呼吸微弱、肌张力减低、 各生理反射迟钝或消失。清醒后大多不能回忆受伤前及当时 的情况，称为逆行性遗忘。常伴有头痛、头昏、恶心、呕吐 等症状。神经系统检查无阳性体征。(2)处理原则：一般卧床休息12周，可完全恢复。 可适当给予镇痛、镇静对症处理。1 .脑挫裂伤(1)临床表现。意识障碍：是脑挫裂伤最突出的临床表现。一般伤后立 即出现昏迷，其程度和持续时间与损伤程度、范围直接相关。 多数患者超过半小时，严重者可长期持续昏迷。局灶症状和体征：依损伤的部位和程度而不同，若伤及 脑皮质功能区，可在受伤当时立即出现与伤灶区功能相应的 神经功能障碍或体征，如语言中枢损伤出现失语，运动区损 伤出现锥体束征、肢体抽搐、偏瘫等。若仅伤及额、颗叶前 端等“哑区”，可无神经系统缺损的表现。头痛、呕吐：与颅内压增高、自主神经功能紊乱或外伤 性蛛网膜下隙出血有关。后者还可出现脑膜刺激征，脑脊液 检查有红细胞。颅内压增高与脑疝因继发颅内血肿或脑水肿所致。可使 早期的意识障碍或偏瘫程度加重，或意识障碍好转后又加重。(2)处理原则。非手术治疗：休息，床头抬高15°30。，宜取侧卧位；保持呼吸道通畅，必要时作气管切开或气管内插管辅 助呼吸；营养支持，维持水、电解质、酸碱平衡；应用抗感染药预防感染；对症处理，如镇静、止痛、抗癫痫等；严密观察病情变化；防治脑水肿；促进脑功能恢复。手术治疗：重度脑挫裂伤经上述治疗无效，颅内压增高 明显甚至出现脑疝迹象时，应做脑减压术或局部病灶清除术。2 .颅内血肿(1)临床表现。硬脑膜外血肿：意识障碍，可以是原发性脑损伤直接所致，也可由血 肿导致颅内压增高、脑疝引起，后者常发生于伤后数小时至 12日。典型的意识障碍是在原发性意识障碍之后，经过中 间清醒期，再度出现意识障碍，并渐次加重。如果原发性脑 损伤较严重或血肿形成较迅速，也可能不出现中间清醒期。 少数患者可无原发性昏迷，而在血肿形成后出现昏迷。颅内压增高及脑疝表现。硬脑膜下血肿：急性和亚急性硬脑膜下血肿：症状类似硬脑膜外血肿, 脑实质损伤较重，原发性昏迷时间长，中间清醒期不明显， 颅内压增高与脑疝的其他征象多在13日内进行性加重；慢性硬脑膜下血肿：由于致伤外力小，出血缓慢，患 者可有慢性颅内压增高表现，如头痛、恶心、呕吐和视乳头 水肿等，并有间歇性神经定位体征，有时可有智力下降、记 忆力减退和精神失常。脑内血肿：以进行性加重的意识障碍为主，若血肿累及 重要脑功能区，可出现偏瘫、失语、癫痫等症状。(2)处理原则。一经确诊，通常手术清除血肿。3 .护理(1)保持呼吸道通畅。体位：深昏迷患者取侧卧位或侧俯卧位，以利于口腔内 分泌物排出。及时清除呼吸道分泌物及其他血污，呕吐时将 头转向一侧以免误吸。开放气道：深昏迷患者应抬起下颌或放置口咽通气道， 以免舌根后坠阻碍呼吸。短期不能清醒者，宜行气管插管或 气管切开，必要时使用呼吸机辅助呼吸。加强气管插管、气管切开患者的护理：保持室内适宜的 温度和湿度，湿化气道，避免呼吸道分泌物黏稠、不易排出。预防感染：使用抗感染药防治呼吸道感染。（2）预防废用综合征。压疮保持皮肤清洁干燥，定时翻身，尤应注意舐尾部、 足跟、耳廓等骨隆突部位，亦不可忽视敷料包裹部位。消瘦 者伤后初期及高热者常需每小时翻身，长期昏迷、一般情况 较好者可每34小时翻身一次。泌尿系感染：昏迷患者常有排尿功能紊乱，短暂尿潴留 后继以溺床，长期留置导尿管是引起泌尿系感染的主要原因。 必须导尿时，应严格执行无菌操作。留置尿管过程中，加强 会阴部护理，夹闭导尿管并定时放尿以训练膀胱贮尿功能； 尿管留置时间不宜超过35日，需长期导尿者，宜行耻骨 上膀胱造痿术，以减少泌尿系感染。肺部感染：加强呼吸道护理，定期翻身拍背，保持呼吸道通畅，防止呕吐物误吸引起窒息和呼吸道感染。暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护；无需随时观察瞳孔时，可用纱布遮盖上眼睑，甚至行眼睑缝合 术。关节挛缩、肌萎缩：保持肢体于功能位，防止足下垂。 每日作四肢关节被动活动及肌肉按摩23次，防止肢体挛 缩和畸形。（3）病情观察。意识：意识障碍是脑损伤患者最常见的变化之一。意识 障碍的程度可协助辨别脑损伤的轻重；意识障碍出现的迟早 和有无继续加重，可作为区别原发性和继发性脑损伤的重要 依据。观察患者意识状态，不仅应了解有无意识障碍，还应 注意意识障碍程度及变化。生命体征：监测时，先测呼吸，再测脉搏，最后测血压。 伤后早期，由于组织创伤反应，可出现中等程度发热；若累 及间脑或脑干，可导致体温调节紊乱，出现体温不升或中枢 性高热；伤后即发生高热，多系视丘下部或脑干损伤；伤后 数日体温升高，常提示有感染性并发症。注意呼吸节律和深 度、脉搏快慢和强弱以及血压和脉压变化。若伤后血压上升, 脉搏缓慢有力，呼吸深慢，提示颅内压升高，应警惕颅内血 肿或脑疝发生；枕骨大孔疝患者可突然发生呼吸停止；闭合 性脑损伤呈现休克征象时，应检查有无内脏出血，如迟发性 脾破裂、应激性溃疡出血等。