孕周发现血红蛋白进行性降低及双下肢病例分析专题报告.docx

孕25周发现血红蛋白进行性降低及双下肢病例分析专题报告1病历摘要患者，25岁，因孕25周，发现血红蛋白(Hb)进行性降低及 双下肢进行性浮肿伴泡沫尿近1月，于2021年2月7日收治入 上海交通大学医学院附属仁济医院产科重症监护室。患者自诉 2019年孕前体检未发现明显异常，本次自然受孕，2020年12月 17日于当地医院建卡，初次产前检查孕17+4周，血常规检查提 示Hb86g/L,尿蛋白阴性，未进一步检查，予以口服铁剂治疗。 2021年1月中下旬患者自觉双侧脚踝水肿，进行性加重，伴泡 沫尿，未重视。2021年1月24日复诊产前检查发现尿蛋白(+), 尿隐血(+), Hb80g/L,血浆白蛋白(Alb)24g/L,肌肝(Cr)107 umol/L,唐氏筛查及胎儿畸形排查未见明显异常。当地医院告 知患者及家属病情风险，嘱其至上海进一步就诊，患者于2021 年2月7日于本院就诊，急诊收入产科监护室。患者自本次发病 以来否认心悸、胸闷、气促、纳差等，二便如常。生育史:G1P0。 入院后查体：T36. 7, P88/min, R20/min, BP115/83mmHg, SP0299%。 神志清，精神可，贫血貌，心脏及双肺听诊未闻及明显异常。腹 膨隆，双下肢水肿(+)。专科情况：宫高22cm,腹围86cm,胎心 率150/min,胎膜未破，未扪及宫缩。辅助检查:产科B超:臀位， 双顶径63nlin,头围237mm,腹围212mln,股骨长45nlm,最大羊水 尿蛋白定量6.3g, BP136142/7991mlliHg,术后第3天停止静 脉激素使用，肾功能正常，相关免疫指标基本正常，Hb水平平 稳，术后第5天予以出院，嘱风湿科随访。参考文献略。池深度(AFV) 52mm,胎盘I级。双侧下肢血管B超、腹部B超检 查均未见明显异常。入院初步诊断：孕25周，G1P0,单胎臀位, 妊娠合并肾病综合征可能，中度贫血。入院后给予低盐、低脂、 优质蛋白饮食、监测生命体征及胎心，血压波动在正常范围内, 24小时尿量波动在10001500ml,静脉补充铁剂，口服叶酸片、 维生素B12纠正贫血，那屈肝素钙抗凝等对症治疗。入院后第2 天血常规检查示：白细胞计数(WBC)4. 43X109/L,中性粒细胞百 分比(N)64.8%, Hb58g/L,血小板计数(PLT) 2nxl09/L；网织红 细胞比率(Ret) 1.91%；铁蛋白 230.6 ug/L,叶酸 23. 9nmol/L,维 生素B12102. 6pmol/L；尿含铁血黄素阴性;Coombs试验阴性；外 周血涂片：红细胞轻度大小不均，中央浅染区扩大；D-二聚体 (D-D) 3. 96 U g/ml；血小板聚集(花生四烯酸诱导)79. 2%,血小板 聚集(ADP)84. 2%； 24小时尿蛋白定量9. 4g；肝功能:Alb22. Ig/L, 丙氨酸转移酶(ALT)10U/L,天门冬氨酸转移酶(ASD14U/L,总胆 红 素(TBIL)2. 5 u mol/L；肾 功 能：CrllO u mol/L ,尿素氮 (UN) 9. 8mmol/L,肾小球滤过率(eGFR) 60ml/niin T. 73m2；血脂: 总胆固醇(TC)5. 9mmol/L,甘油三酯(TG) 3. 42mmol/L,高密度脂 蛋白(HDL)1.24mmol/L,低密度脂蛋白(LDL)2. 8mmol/L。入院后 第3天抗核抗体组合：ANAI ： 1280阳性，核颗粒型， ds-DNA87. 19U/ml；补体C3、C4正常范围；免疫球蛋白 G(IgG)7. 43g/L,免疫球蛋白A(IgA)1.41g/L,免疫球蛋白 M(IgM)0. 39g/L；狼疮抗凝物:狼疮筛查时间27. 3秒,狼疮确认时 间25. 7秒，标准化狼疮比值0.91TR；血沉51mm/h；C反应蛋白 (CRP)0.83mg/L；抗肾小球基底膜抗体阴性；甲状腺功能检查示: 促甲状腺激素(TSH)6. 35mU/L,游离 T3(FT3)2. 93pmol/L,游离 T4(FT4)10. 8pmol/L0考虑到患者孕周尚不满28周，合并重度贫 血伴大量蛋白尿，肾功能受损，免疫指标异常，特请肾内科、风 湿科专家会诊，讨论诊疗方案。2讨论(妇产科住院医师)：患者25岁，因孕25周，发现Hb进行性 降低及双下肢进行性浮肿伴泡沫尿近1月入院。患者既往体检未 发现明显异常，孕后出现中度贫血伴蛋白尿，同时出现双侧脚踝 水肿，进行性加重。产前检查过程中血压正常，Hb进行性下降， Cr升高，Alb偏低，D-D升高等收治入院。入院后经纠正贫血、 抗凝等对症治疗后，Hb仍持续下降，尿蛋白定量结果提示大量 蛋白尿，同时存在肾功能受损、血液高凝状态、甲状腺功能低下 以及免疫抗体指标异常等。(肾内科主治医师)：妊娠期蛋白尿作 为预测肾脏损害指标之一，可出现在子痫前期、肾病综合征、系 统性红斑狼疮(SLE)等多种疾病中。本例患者根据实验室指标及 临床症状，基本符合SLE诊断标准。SLE患者出现以下1项临床 和实验室检查异常时，即可诊断为狼疮肾炎(LN),包括:蛋白 尿持续>0.5g/24h,或随机尿检查尿蛋白(+),或尿蛋白/肌酎 >500mg/g(50mg/mmo 1)；细胞管型包括红细胞管型、血红蛋白 管型、颗粒管型、管状管型或混合管型;活动性尿沉渣(除外尿 路感染，尿白细胞5个/HPF,尿红细胞5个/HPF),或红细胞 管型，或白细胞管型。我国近半数SLE患者并发LN,是最常见 的继发性免疫性肾小球疾病。主要由循环或原位免疫复合物沉积 引起肾脏损伤所致，少部分SLE通过非免疫复合物途径或肾血管 病变损伤肾脏。另外患者首发症状为贫血，SLE患者贫血发生率 大于80%,其中严重贫血占53%,临床症状相符。该患者合并大 量蛋白尿，考虑肾脏受累导致促红细胞生长因子生成减少，进一 步造成肾性贫血。除积极治疗原发病外，建议使用重组人促红细 胞生成素注射液改善贫血，每周单次给药，推荐剂量为10000U。 同时纠正低蛋白血症及贫血，注意监测肾功能及血压。另外，患 者由于严重低蛋白血症导致血液高凝状态，血栓形成的并发症风 险较高，尤其是下肢静脉血栓和肾血栓最为多见，部分患者甚至 可能出现肺栓塞，因此建议血浆AlbV20g/L时应用抗凝治疗， 复查D-D及血栓超声检查，必要时行肺部主动脉血管成像(CTA) o(风湿科副主任医师)：SLE诊断临床广泛使用的是美国风湿 病学会(ACR) 1997年SLE分类标准,SLE国际合作临床组织(SLICC) 于2012年提出的分类标准，最近ACR和欧洲风湿病学会(EULAR) 联合提出了新的基于积分系统的SLE分类诊断标准。虽然SLE诊 断标准在一直改进，但基本遵循临床表现结合特征性的自身抗体 谱对SLE做出诊断。该患者存在SLE较高特异性的自身抗体，在 妊娠期发病，存在肾病综合征范围蛋白尿，虽然由于妊娠期无法 进行肾脏穿刺明确肾炎的病理类型，但排除产科并发症如子痫前 期后应考虑临床诊断LNo该患者孕期出现了 SLE特异性新发表 现或恶化，包括贫血、血清Cr及尿蛋白升高，应考虑病情活动。 虽然该患者补体水平正常范围，可能与孕期雌激素刺激肝脏合成 补体有关，故需要根据临床表现综合评估。除非存在禁忌证，糖 皮质激素和羟氯喳(HCQ)应作为治疗LN的基础用药。建议密切监 测肾功能情况，如肾功能快速进展可给予大剂量甲泼尼龙静脉冲 击治疗(250mg/d,静脉滴注，连续3天)，序贯激素减量并过 渡到口服。HCQ具有免疫调节和抑制肾脏损伤进展的作用，也可 以抑制抗磷脂抗体(aPL)对内皮细胞的损伤，预防SLE患者血栓, 减少产科并发症及降低心血管病的发生。HCQ最大治疗剂量不超 过5mg/kgd1。另外，免疫抑制剂也可作为LN的诱导及维持 治疗。孕期可以选择的免疫抑制剂包括硫嗖喋吟和钙调磷酸酶抑 制剂(CNI),如环抱素或他克莫司。目前Cr有上升趋势，暂不首 选CNI。硫唾喋吟推荐剂量为1.52mg/kg-d1, 一般建议孕 妇用量不应超过2mg/kg-d-l,使用时需要监测肝功能和白细 胞。同时可酌情考虑丙种球蛋白治疗。考虑到患者目前处于妊娠 期，大剂量糖皮质激素可能对胎儿发育有潜在影响，建议与患者 及家属沟通病情及用药风险后，给予激素联合HCQ及硫嗖嘿吟治 疗，密切监测肾功能情况。如肾功能恶化进展迅速，必要时终止 妊娠。此外注意呼吸功能监测，LN引起的肺出血也是贫血的罕 见原因之一。SLE患者的aPL与血栓和产科并发症相关，增加器 官损害发生的风险，应检测血清aPL及评估aPL致血栓的风险, 排查抗磷脂抗体综合征，包括诊断标准外的抗磷脂抗体，警惕微 血栓性血管病。SLE伴高危aPL类型，尤其合并其他动脉粥样硬 化或血栓的风险因素者，在权衡出血风险后，可使用小剂量阿司 匹林和低分子肝素预防血栓。SLE患者中患有甲状腺疾病为 11.8%,约是普通人群发病率的10倍。该患者甲状腺功能检查提 示甲状腺功能减退，应在积极治疗SLE的同时补充左旋甲状腺激 素L-4予以纠正。（产科重症监护室主治医生）：根据入院后检查结果更正并补 充诊断为“妊娠合并SLE,LN活动，重度贫血，甲状腺功能减退， 血液高凝状态”，应积极治疗原发病。虽然目前患者处于孕中期， 已过了胎儿发育的关键阶段，仍应与其及家属充分沟通病情及用 药风险，尤其是糖皮质激素长期大剂量使用时风险:可导致消 化道溃疡出血、穿孔；血压升高，或发生血管炎;肾上腺皮质功 能减退，甲状腺功能减退，皮脂腺萎缩;导致体内脂肪、糖、 电解质等代谢紊乱;诱发或加重感染;骨质疏松，股骨头发生 无菌性坏死、骨关节炎;下丘脑一垂体一肾上腺轴抑制，诱发 肾上腺危象。使用糖皮质激素期间应监测生化及电解质水平，给 予护胃、补钙等对症支持。在SLE治疗过程中病情仍可能继续加 重、反复，多脏器功能受损衰竭、危及母胎生命安全。该患者孕 早期中度贫血，口服药物效果欠佳，目前重度贫血，经胎盘供氧 和营养物质不足以满足胎儿生长所需，容易造成胎儿生长受限、 胎儿窘迫、早产或死胎，同时对胎儿远期也构成一定影响；同时， 孕妇本身可能因心肌缺氧可导致贫血性心脏病、对失血耐受性降 低，易发生失血性休克。在积极治疗原发病的同时，应考虑在药 物治疗的基础上予以输血纠正。(产科主任医师)：妊娠过程中，母体心排血量增加，全身血 流重新分布，肾脏血流动力学变化较大，肾血流量(RPF)及肾小 球滤过率(GFR)出现生理性增加、肾脏体积增大、尿路扩张等， 进而导致蛋白尿的产生。妊娠晚期孕妇RPF及GFR峰值可增加 40%50%,尿蛋白排泄量也比非妊娠时增多，一般不超过 0. 3g/24h0 一过性的妊娠期蛋白尿多为生理现象，而持续性蛋白 尿则反映了肾脏的受损。蛋白尿出现的时间越早或程度越重，不 良结局的发生率越高。大量持续存在的尿蛋白、重度贫血会导致 低蛋白血症、高血压发生率增加，并且与新生儿并发症有明显的 相关性，如早产及胎儿生长受限等，造成不良围产结局。所以当 妊娠期出现蛋白尿时，首先要明确病因，可能由产科并发症如子 痫前期引起，也可能由原发性肾脏疾病、肾病综合征、糖尿病肾 损伤、SLE等引起。该患者孕前及孕早期尿蛋白阴性，孕20周 后首次出现蛋白尿应先排除子痫前期。虽然患者入院后多次测量 血压均在正常范围内，但要注意隐匿性高血压，完善24小时动 态血压后再进行评估。患者目前考虑SLE伴LN活动，妊娠可能 加重患者病情，且SLE大剂量激素用药对胎儿发育有潜在风险， 建议终止妊娠后控制SLE病情，待稳定至少半年再考虑妊娠为佳。(妇产科主任医师)：SLE患者的妊娠过程是一个病理过程，妊娠虽然不改变SLE的长期预后，但可能导致病情加重，继而引 起妊娠失败与胎儿丢失，甚至危及孕妇生命。约15%30%的SLE 妇女在妊娠期间发生疾病活动。部分患者于妊娠后首次出现临床 症状，早期多表现为血液系统损害和(或)皮疹等，而中晚期多表 现在多器官损伤，尤其是肾脏及血液系统。由于妊娠期首次诊断 的SLE患者尚未接受任何干预治疗，而绝大多数患者的病情处于 活动期，加之对SLE疾病认识度不够，可造成治疗的延误和不良 妊娠结局发生率升高。所以面对不明原因的蛋白尿、贫血等症状 时，应提高产科医生对SLE的诊断意识。同时，因为SLE肾性活 动和子痫前期均具有高血压和蛋白尿等相同特点，孕20周后出 现的蛋白尿合并高血压应注意两者的鉴别诊断。一经确诊，应及 时评估妊娠风险，与家属充分沟通病情后决定终止时机。3后记多学科讨论后立即完善相关检查:心脏彩超：左室射血分 数70%,左心增大，三尖瓣、肺动脉瓣轻度返流，推算肺动脉收 缩压37mmHg,心包腔少量积液;抗心磷脂抗体(ACL)-IgG/IgM <12GPL/ml,抗6 2Gpi抗体-gG/IgMVl. 0；抗环瓜氨酸肽抗体 阴性;类风湿因子相关检测分型及抗中性粒细胞抗体均阴性;B 型钠尿肽177pg/ml；糖耐量试验:空腹血糖4. 5mmol/L, 1小时 血糖8. Immol/L, 2小时血糖5. 3111nlol/L；抗甲状腺过氧化物酶 抗体137U/ml；24小时动态血压：最高收缩压137mmHg,最高舒 张压81 mmHg,平均血压112/78inmHg。在充分沟通病情风险后， 患者及家属表示愿意承担风险，强烈要求继续妊娠。住院期间加 强母胎监护，患者未发生明显的肾功能恶化和急进性肾炎，考虑 到大剂量糖皮质激素对胎儿的潜在风险，予甲泼尼龙(80mg/d, 静脉滴注)，HCQ(0. 3g/d),硫嗖嘿吟(50mg/d)治疗,丙种球蛋白 (20g/d,静脉滴注)，泮托拉哇钠护胃、口服钙片、适当补钾。 因患者贫血严重，入院第3天输注同型悬浮红细胞(2U),同时予 以重组人促红细胞生成素注射液、琥珀酸亚铁治疗。间断性静脉 补充白蛋白纠正低蛋白血症，吠塞米利尿，左甲状腺素钠纠正甲 状腺功能低下，那屈肝素钙抗凝等对症治疗。患者经治疗后Hb 波动在8595g/L, 24小时尿蛋白定量下降至3. 3g；Cr持续下降 并维持在50 u mol/L左右,eGFR上升并维持在120ml/min -1. 73m -2 以上；ds-DNA 下降至 15. 09U/ml, D-D 波动在 0. 550. 96 u g/ml, TSH下降至2.04mU/L,其余指标基本正常。糖皮质激素逐 渐减量至口服泼尼松40mg/d,其余药量维持。孕29+2周后血压 最高至153/97mmHg,予硝苯地平缓释片控制血压，硫酸镁解痉， 再次沟通病情风险后患者及家属仍要求继续妊娠。于孕33+4周 时患者出现频繁弱宫缩，予地塞米松促胎肺成熟后，因“重度子 痫前期，先兆早产”行腹膜内子宫下段剖宫产术。术中娩出一活 女婴，体质量2130g,出生后1、5分钟的Apgar评分均为10分， 早产儿转儿科中心。手术当天及术后前2天予甲泼尼龙(40mg/d) 静脉冲击+泼尼松(60mg/d) 口服，考虑到患者使用大剂量糖皮质 激素的母乳喂养风险，予漠隐亭口服回奶。术后第2天24小时