住院期间医患沟通记录单.docx

XX县人民医院住院期间医患沟通记录单科室：重症医学科患者姓名:xx床号：3住院号：患者姓名：XX性别：女年龄：64岁单位或地址：xx入院日期：2019年09月22日13时32分：初步诊断：1.重度卢页脑外伤：右侧颍叶脑挫裂伤右侧蛛网膜下腔出血右 侧频部硬膜下血肿左侧颤部皮下血肿。2.胸外伤：双肺挫裂伤左侧5/6肋骨骨 折。二：主要治疗方案：1.积极完善血常规，血型、尿常规，肝肾功能，心肌酶谱、凝血 四项、床边心电图等检查；重症监护，心电监护，告病危，氧气吸入；2.给予脱水 降颅压、抗感染、止血、护胃等药物应用；3.请神经外科会诊，指导治疗；4.给予 镇痛镇静等对症及支持治疗，维持水，电解质及酸碱平衡。积极与患者家属沟通病 情，告知家属患者病情危重，预后可能不良，随时可能出现脑疝形成致呼吸心跳骤 停，患者家属表示知情理解，密切关注病情变化。三：重要检查及结果:头胸腹部CT检查回示：1,右侧颗叶脑挫裂伤；2.右侧蛛网膜 下腔出血；3.右侧颗部硬膜下血肿；4.左侧颗部皮下血肿；5.两肺挫裂伤；6.两 肺慢性炎症；7.左侧5/6肋骨内板凹陷，考虑不全骨折；8.上腹部CT扫描未见明显异常；请结合 临床及相关检查，建议短期复查。四：可能出现的并发症：1.颅内迟发性出血或血肿形成，病情加重危及生命。2 .呼吸心跳骤停。3 .脑疝形成。4 .多脏器功能衰竭。5 .肺部感染。6 .下肢深静脉血栓形成。7 .植物人状态。8 .偏瘫，失语。五：药物使用及不良反应:过敏及胃肠道反应。今日与患者（家属）就上述问题进行了沟通，并作了详细的解释，患者（家属） 充分理解，已表示同意并配合实施。 W - H - W W MM MM - 一 MM MM MM MM MM MM MM 一 MM MH MH MH MM 一 MM MM MM MM - W - MM 患者（或其代理人）签字：沟通医师：沟通时间：2019年9月22日