医院等级评审员工知道、做到目录.docx

医院等级评审员工知道、做到目录1、全院各级各类人员知晓医院各类应急预案中的本部门、本岗位的职责和流程，知晓率295%。2、工作人员掌握主要应急技能和防灾技能，知晓率295%。3、全体医师知晓需急诊会诊患者30分钟内到达。4、门诊医务人员熟知预约诊疗制度与流程。5、门诊相关医务人员知晓绩效考评和分配政策（主要是改善门诊服 务、方便患者就医的绩效考核和分配政策，支持医务人员从事晚间门 诊和节假日门诊）。6、门诊工作人员能够及时识别门诊突发事件预警信息并熟练掌握各 种突发事件报告和处理流程。7、相关主管职能部门熟悉急诊科建设基本要求及急诊科人员配备要 求。8、急诊医师知晓急诊留观患者管理制度与流程，控制留观时间原则 上不超过72小时。233.29、急诊医护人员具备心肺复苏基础理论、基本知识和操作技能，正 确使用急诊科内的各种抢救设备。2.35210、急诊主治医师具备独立抢救常见急危重症患者的能力，熟练掌握 心肺复苏、气管插管、深静脉穿刺、动脉穿刺、电除颤、呼吸机使用 和创伤急救等技能。11、急诊科所有员工熟悉并遵守本科规章制度，履行岗位职责。2.3.6.1 12、急诊人员知晓为急诊患者提供合理、便捷的入院制度与流程，危117、病理检查的质量管理措施到位。科室人员知晓本岗位相关制度 与流程。质控资料完整，近三年的相关资料证实制度基本得到执行118、病理标本交接人员知晓接制度与流程，知晓率95%, 4.16.6.3 119、常规病理切片的优良率应298%。120、有单件病理标本的冰冻切片制片应在15分钟内完成的规定与 程序。有病理诊断报告在30分钟内完成的规定与程序。术中快速病 理诊断准确率应295%。121、医学影像科员工知晓各项规章制度和本人岗位职责，掌握岗位 相关的技术操作规范，并能够认真遵守和执行。122、放射诊疗设备完好率在95%以上。123、疑难病例分析与读片会参加人员覆盖科室80%人员。124、医务人员熟悉放射安全事件应急预案、相关流程以及本部门、 本科室和本人职责。125、大型X线设备检查阳性率250%, CT检查阳性率260%。有医 学影像诊断与手术后符合率统计与分析，符合率，90%。126、输血科和临床医护人员对输血相关制度知晓率三95%, 4.18.1.1 127、血液的出入库记录完整率、供受血者血型复查率、血液有效期 内使用率均为100%o用血的申请单、发血单、输血记录格式规范、 书写规范、信息记录完整。临床用全血或红细胞超过10U履行报批 手续，需经输血科医师会诊，由科主任签名后报医务科批准（急诊用 血除外）。128、临床输血记录合格率和保存完整率为100%129、医院有紧急用血预案，并能得到落实。输血科人员知晓本部门、 本岗位的履职要求；访谈急诊科、手术室、产房等部门，证实紧急用 血的执行情况（重点夜间、节假日），与医院规定的要求一致。4.18.4.3 130、受血者输血前按照相关规定对经血液传播病原体的检查达 100%131、有输血不良反应及其处理预案，记录及时、规范。职能部门会 同输血科对输血不良反应评价结果的反馈率为100%。医务人员知晓 发生输血不良反应时本岗位的履职要求。132、落实输血相容性检测的管理制度，做好相容性检测实验质量管 理，确保输血安全。相关人员均知晓本岗位职责，并由专人负责。133、准备输血的患者必须检查血型及感染筛查的执行率100%o134、输血治疗知情同意书签署率100%。135、医院感染管理人员知晓本部门、本岗位职责并履行。136、全体员工熟知本部门、本岗位有关医院感染管理相关制度及要 求，并执行。137、有医院感染管理培训计划、培训大纲和培训教材，实施全员培 训。相关人员掌握相关知识与技能。138、医务人员对医院感染暴发报告流程和处置预案知晓率达到 100%139、医务人员手卫生知识知晓率100%。随机抽查医务人员手卫生 依从性三80%,洗手方法正确率三80%。140、医务人员知晓抗菌药物分级使用的原则并落实。141、住院病历记录的围手术期预防性抗生素使用医嘱符合规定三 95%O142、医务人员知晓本部门的消毒与隔离制度，使用的防护用品符合 要求，143、消毒供应人员知晓清洗消毒及灭菌技术操作规范并执行。质量 达到相关规范，灭菌合格率100%144、有血液净化室质量管理制度和岗位职责，建立合理、规范的血 液透析治疗流程。科室人员知晓其履职要求。145、有血液净化室紧急意外情况与并发症的紧急处理预案。科室人 员均能熟练掌握。146.、血液透析器复用次数符合规定要求。（1）采用半自动复用流程, 低通量血液透析器复用次数应不超过5次，高通量血液透析器复用 次数不超过10次。（2）采用自动复用流程，低通量血液透析器推荐 复用次数不超过10次，高通量血液透析器推荐复用次数不超过20 次。147、心电图室和内窥镜室卫生技术人员应依法获得资质，出具的临 床诊断报告由经过授权、具备执业医师资质的人员签发。科室人员知 晓本部门、本岗位职责和履职要求。148、开展放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程。相关人员知晓本部门、本岗位职责和履职 要求。149、特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检 查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避 免医务人员及其他人员接触有害物质。相关人员知晓本部门、本岗位 的履职要求。150、配置病案室高、中、初级人员，非相关专业的人员20%。4.23.1.1 151、病案室工作人员知晓本岗位职责和履职要求，熟悉病案管理的 相关法律、法规和规章。152、每一位医师知晓有关病历书写的要求。病案首页诊断填 写完整，主要诊断的正确率达到。病程记录及时、完 整、准确，符合病历书写基本规范，153、患者出院后，住院病历在2个工作日之内回归病案室达三95%, 在7个工作日内回归病案室100%。154、病案室工作人员知晓保护病案及信息安全性应急预案及处置流 程。155、新员工岗前培训和住院医师三基训练覆盖率三95%,病历书写 考核合格率，95%。156、院科落实整改措施，持续改进病历质量，年度住院病案总检查 数占总住院病案数270%,病历甲级率三90%,无丙级病历。4.23.4.2 157、 “住院病历首页”各项信息的正确率三98%。158.有护理工作中长期规划、年度计划，与医院总体规划和护理发展方向一致。管理人员知晓规划、计划的主要内容。159、护士知晓本部门、本岗位的职责要求。160、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确。护理人员知晓上述内容并履行职责。161、护士掌握护理常规、操作规范、护理核心制度、岗位职责内容 并执行。162、各护理单元有能体现专业性和适用性的专科护理常规。护士掌 握本专业的专科护理常规并执行。有专科护理质控措施。护理人员知 晓、执行到位。163、能提供体现适时修订并有修订标识的护理制度，修订部分均遵 守相关法律、法规和规章。相关护理管理人员知晓修订规定与程序。 护士知晓修订后的相关制度。164、各级护士、各护理岗位人员知晓本部门、本岗位的资质审核规定与履职要求。165、聘用护士知晓本岗位资质与履职要求。166、护士每年离职率W5%。167、有护士相应岗位职业防护制度及医疗保健服务的相关规定。对 在岗位上的意外伤害有处理的相关规定。护士均知晓。168、每位护士平均负责病人数W10人5.221。机动护士占护士总数达至U 16.6%0169、当年度（全院）床位使用率三93%、平均住院日小于10天时, 实际床位与病房护士总数比不低于1：0.5。当年度（全院）床位使 用率296%、平均住院日小于8天时，实际床位与病房护士总数比 不低于 1 ： 0.6o 5.2.3.1170、绩效考核方案能够通过多种途径方便护士查询，知晓率280%。171.对优质护理服务的目标和内涵，相关管理人员知晓率280%, 护士知晓率100%。优质护理服务病房覆盖率250%。172、护士掌握危重患者护理的相关知识与操作技能，知晓 并掌握重患者护理相关制度与流程的内容。173、护士知晓并掌握查对制度制度与流程的内容。"4、护士按照使用制度与操作规程熟练使用输液泵、注射泵、监护 仪、除颤仪、心电图机、吸引器等常用仪器和抢救设备。175、为患者提供心理与健康指导服务和出院指导，护士知晓本专业 指导主要内容。"6、护士知晓并掌握病历书写基本规范。177、护士对主动（免责、非惩罚性）报告安全（不良）事件的知晓 率大于 90%178、护士熟练掌握口腔护理、静脉输液、各种注射、鼻饲等常见技 术操作及并发症预防措施及处理流程。5.4.5.179.手术室医务人员知晓各工作区域功能及要求并有效执行。5.5.1.1 180、手术室护士长具备副主任护师以上专业技术职务任职资格和10 年及以上手术室工作经验。保证手术室护理队伍的稳定性，手术室工 作经历2年以内护士数占总数W10%。护士知晓手术室工作制度和岗位职责。181、择期手术手术安全核查制度实际执行率100%o护士知晓 手术室安全管理方面的主要内容与履职要求。182、手术室手卫生执行率达到100%。护士知晓手术室感染预防管理方面的主要内容与履职要求。183、消毒供应中心医院感染控制制度与措施的执行率100%。护士 知晓供应室洁污区分开流程规定与履职要求。184、新生儿病室护士知晓制度、规范、岗位职责、突发事件应急预 案或流程与履职要求。5.5.3.1.185、新生儿室1名护士负责W4名普通患儿或W2名重症患儿。553.2186、100%使用腕带识别新生儿身份。护士知晓质量与安全管理主要内容与履职要求。187、新生儿室护士知晓手卫生规范、隔离措施与履职要求。手卫生 执行率295%,评价改进成效有记录。188、医院每年至少开展2次法律法规全员培训。员工对岗位相关的 常用法律法规知晓率三95%。189、各部门和全体员工熟悉本部门、本岗位相关的规章制度、岗位 职责和履职要求。知晓率90%以上。6.1.5.1190、多种渠道和方式公开“三重一大”信息，职工知晓率，80%。6.2.1.2 191、管理人员对本部门、本岗位工作制度、工作流程和岗位职责知晓率100%,并自觉落实执行。192、职能部门人员对本部门、本岗位管理责任目标的知晓率280%。193、医院管理人员接受法律法规、管理知识与技能培训人数不少于 80%,每人每年不少于12个学时。194、医院的宗旨、愿景、目标及功能与任务员工知晓率280%。员 工知晓医院宗旨、愿景与目标的内涵，并能被患者感受和认可。6.3.1.1 195、科室员工对本科室计划的主要目标知晓率280%。各部门管理 人员、各科室负责人对医院的规划目标以及本部门、本科室的计划任 务知晓率290%。196、人力资源管理部门人员对本部门、本岗位的履职要求知晓率， 80% 197、各级各类卫生技术人员配比合理（1）卫技人员与开放床位之比 不低于1.15:lo （2）卫技人员占全院总人数70%以上。（3）护士占 卫技人员总人数50%以上。（4）病房护士与病房实际开放床位之比 不低于0.4:1。198、主要临床、医技科室配有副主任医师及以上职称的科室250%。199、有院科两级人员紧急替代程序与替代方案。相关人员知晓相应 的紧急替代程序和方案。200、住院医师均知晓住院医师规范化培训管理制度及规范。参加规 范化培训的住院医师占应培训人员三70%。201、全院卫生技术人员年度继续医学教育达标率，95%。202、有卫生行政部门批准的本地区临床重点专科22个。203、信息系统专职技术人员每年专业技术培训时间不低于20学时。655.2204、医学图书室藏书数量符合要求（包括电子图书）不低于1000册/百名卫技人员。205、各级各类财务人员知晓本部门、本岗位的履职要求。财务部门 负责人有会计师以上专业技术职务资格或至少从事会计工作5年以 上经历。206、有绩效工资管理制度，明确规定个人收入不与业务收入挂钩， 相关人员知晓医院分配方案。207、有对员工医院价值取向的培训和教育，员工知晓率达到90%o208、后勤人员知晓岗位职责和相关制度，有定期教育培训活动。6.8.1.1209、医院食堂监管人员应知晓食品安全相关法律法规和食品卫生知 识。210、食品原料采购、仓储和食品加工人员知晓本部门、本岗位的履 职要求。211、有突发食品安全事件应急预案，医院相关人员知晓在应急预案 中本部门、本岗位的应急职责与应急流程。683.3212、保卫人员知晓相关制度和岗位职责知晓安全保卫应急 预案的相关内容和要求。213、医院监控设备设施完好率100%, 进行24小时图像记 录，保存时间至少不少于30天。系统应具有时间、日期的显示、记 录和调整功能，时间误差应在30秒以内。214、全院职工熟悉消防安全常识，掌握基本消防安全技能，知晓报 警、初起火灾的扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生， 按照预案疏散病人。215、医院特种设备完好率100%o 216、危险品作业人员熟悉岗位职责和管理要求，经过相应培训，取 得相应资质。熟悉危险品安全事件预案及处置程序。217、医院后期技术岗位操作人员应具有上岗证、操作证，操作人员 均掌握技术操作规程。218、医学装备管理部门与放射机房的工作人员知晓防护有关要求和措施。219、医务人员知晓医疗装备应急管理与替代程序。220、由科主任、工程师与具备资质的质量控制人员组成的医学装备 质量与安全管理小组，负责医疗装备的质量和安全管理。小组人员知 晓本部门、本岗位的履职要求。重患者应先抢救并及时办理入院手续。13、负责双向转诊的医务人员知晓双向转诊制度与流程。14、临床医护人员知晓加强转诊、转科患者的交接，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。15、全体医务人员熟知并尊重患者的合法权益（知情选择权利）。2.6.1.116、医务人员熟悉向患者、家属或授权委托人说明病情及治疗方式、 特殊治疗及置，并获得其同意，说明内容应有记录。17、医务人员熟悉保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。18、医务人员知晓并遵循医院针对医务人员开展维护患者合法权益、 医患沟通等培训，相关医务人员能够知晓并遵循。19、投诉管理部门人员熟悉医疗纠纷处理流程，履行相应职责。20、咨询服务人员熟悉患者接待引导咨询服务流程。21、保卫科负责人对创建“平安医院”主要内容的知晓率290%。22、医护人员熟悉“查对制度”和流程。23、医嘱、处方合格率295%。24、医务人员知晓危急值报告制度与处置流程。25、手术患者术前准备制度落实执行率三95%,涉及双侧、多重结构、多平面手术者手术标记执行率295%。3.3,1.126、手术核查手术风险评估执行率295%。27、医院全体员工手卫生依从性和洗手正确率295%。28、手术室等重点部门外科洗手操作正确率100%29、药剂科、各科室医护人员知晓特殊药品管理要求，执行麻醉药品、 精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特 殊药品的存放区域、标识和贮存方法相关规定，符合率295%。3.5.1.1 30、在病区储存高浓度电解质、易混淆（听似、看似）、一品多规或 多剂型药品，必须做到专柜加锁，并有全院统一的高危药品“警示标 识”，符合率三95%。医、护、药相关人员知晓管理要求、具备识别 技能。31、处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和 执行者签名确认，正确执行核对程序95%。32、全体员工知晓患者跌倒、坠床等意外事件的报告、处置流程，知 晓率N95%。33、护理对高危患者入院时压疮的风险评估率三95%。34、不良事件每百张开放床位年报告220件。医护人员对不良事件 报告制度的知晓率95%。35、医师掌握并遵循医疗质量管理制度，重点是核心制度。36、全院在岗人员参加“三基”培训覆盖率和考核合格率力95%。4.2.3.1 37、全体员工对患者安全目标的知晓率290%。38、医院对重点科室、重点岗位、重点人群防范医疗风险确保患者安 全的相关知识、技能的教育与培训率大于95%O39、医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。40、各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展 质量管理工作，有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进 活动的临床、医技科室大于60%o 425.241、职能部门能够运用数据库开展质量管理活动，医院数据库能满足 统计与质量管理需要，能自动生成质量管理相关指标统计表并大于 70%42、管理人员和医务人员知晓医疗技术管理要求。43、申报科研项目需知晓本部门、本岗位开展的临床科研项目管理制 度与审批程序的管理要求。44、医师资格与授权：住院病历及手术登记文件与实际授权名单符合 率95%。45、个案管理员知晓临床路径工作流程（单病种）46、对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%,入组完成率不低于70%。48、上级医师对住院医师诊疗方案核准率95%。49、患者出院小结与住院病历记录内容一致，符合率三95%。455.250、将病历书写基本规范作为医师岗前培训的基本内容之一，医师知 晓率100%,甲级病历率N90%,无丙级病历。51、医师均知晓缩短平均住院日的要求，并落实各项措施。4.56452、住院患者治疗膳食的就餐率270%。53、手术医师资格分级授权管理制度与程序，手术医师知晓率100%o4.6.1.1 54、医院有手术医师能力评价与再授权的制度与程序并落实，手术医 师知晓率100%55、患者知情同意书签署规范，内容完整，合格率100%。4.6.3.156、手术医师知晓重大手术报告审批制度与流程。57、手术人员知晓急诊手术管理的相关制度与流程。4.6A258、手术医师知晓外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行） 要求及手术预防性抗菌药物临床应用的制度，I类切口（手术时间W2小时）手术，预防性抗菌药使用比例W30%。59、手术记录和病程记录及时、完整，合格率100%。60、手术离体组织送检率100%o 61、手术科室医护人员知晓术后患者管理相关制度与流程。62、手术医师熟悉手术后常见并发症。63、麻醉医师对资格分级授权管理相关制度与程序知晓率100%。4.7.1.164、麻醉医师定期接受继续教育，继续教育达标率95%。65、麻醉人员知晓本岗位的职责。66、患者麻醉前评估与讨论的病历记录完整性100%67、签署麻醉知情同意书并存放在病历中，知情同意书内容完整性 100%68、麻醉师参加手术安全核查并签字达100%o麻醉单及相关记录真 实、准确、完整，符合规范，合格率100%。69、麻醉医师对麻醉意外与处理规范和流程的知晓率达100%。并有 效预防麻醉意外与并发症，持续改进有成效。70、全麻患者的监护和处理记录真实、准确、完整，病历记录完整率 295%。4.7.5.271、麻醉医师知晓术中用血的制度与流程，符合条件的自体输血率不 断提高，术中合理用血率达，95%。72、手术室工作人员知晓麻醉与镇痛培训内容，掌握并执行核心制度、 岗位职责、诊疗规范、技术操作常规并严格遵循。73、重症医学科工作人员知晓相关岗位职责和履职要求。1.重症监护 患者入住、出科符合指征290%。2.符合“危重程度评分”的重症标 准达 30%74、传染病防治与医院感染管理部门管理人员和感染性疾病科人员知 晓并遵守传染病的相关制度，履行岗位职责。75、医务人员对职业防护和职业暴露处置知晓率295%。76、医疗废物、污水处理人员知晓医疗废物、污水处理管理制度与处 理规范，并能严格遵照执行。77、全体员工传染病防治知识与技能考核合格率三95%,传染病处置 流程知晓率，95%。4.9.5.178、中医科工作人员知晓中医科的工作制度、岗位职责及体现中医特 色的诊疗规范，并落实。79、中医科病床使用率三85%,病房中医治疗率270%,甲级病案率80、住院患者康复治疗记录真实、准确、完整，病历记录合格率100%o 81、康复医师熟知康复相关的医疗文书书写要求、质量控质标准、康 复意外紧急处置预案。82、康复科医师、治疗师知晓康复治疗计划并落实措施。83、康复医师、临床医师知晓定期康复治疗与训练效果评定的标准与 程序。84、患者康复治疗有效率290%、年技术差错率W1%、病历和诊疗记 录书写合格率290%、住院患者康复功能评定率98%、设备完好率90%、平均住院日W30天。85、疼痛患者知情同意资料完整，疼痛知识教育好。86、药剂科药学人员中具有本科药学专业学历的，应当不低于药学专 业技术人员总数的10%o 4.14.1.387、医院采购抗菌药物品种W35种。88、库房发出药品质量合格率100%。94、处方合格率99%；二级库账物相符率99.9%。.处方药品通用名使用率达N95%。95、住院患者抗菌药物使用率 60%；门诊患者抗菌药物处方比例 20%；急诊患者抗菌药物处方比例 40%；抗菌药物使用强度力争控 制在每百人天40DDDS以下；I类切口手术患者预防使用抗菌药物比 例 50%；住院患者手术预防使用抗菌药物时间控制在术前30分钟 至2小时（剖宫产手术除外）；I类切口手术患者预防使用抗菌药物 时间不超过24小时。96、接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生物 检验样本送检率50%；.接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者 抗菌药物使用前微生物送检率80%0 97、随机抽查处方与医嘱结果签发，医师与授权管理名单保持一致95%O98、临床药师按有关规定参与临床药物治疗相关工作的时间85%。99、药剂科人员知晓药剂科/室/组的质量与安全控制指标要求。100明确急诊检验报告时间，临检项目W30分钟出报告，生化、免 疫项目W2小时出报告。101 开展安全制度与流程管理培训，检验科工作人员知晓本岗位的 履职要求。掌握消防安全知识与基本技能。知晓 职业暴露的应急措施与处置流程。4.15.2.5,掌握消毒办法与消毒用 品的使用。对实验室建立化学危险品制度和预案的知晓率 N95%。102、生化室280%的员工持卫生部核发的大型生化分析仪上岗证。 分子生物学实验室、HIV初筛实验室员工持证上岗三60%。4.15.3.1 103、临检常规项目W30分钟出报告。生化、免疫常规项目W1个工 作日出报告。微生物常规项目W4个工作日。时限符合率三90%。4.15.4.3c 检验报告合格率295%。104、有管理试剂与校准品制度，保证检验结果准确合法。专人管理, 有明确的岗位职责。105、由科主任与具备资质的质量控制人员组成质量与安全管理小组, 制定质量与安全管理计划和质量控制指标，开展质量管理工作。质量与安全管理小组人员知晓本岗位的履职要求。106、有医院标本采集运送指南，标本合格率295%。107、检验仪器设备规范操作合格率295%。108> POCT 项目比对T95%。109、实验室数据至少保留3年以上在线查询资料。110、病理科医师每人配备双目光学显微镜1台。111、病理诊断人员知晓并履行本岗位工作职责。病理医师按照每百 张病床0.51人配备，技术人员和辅助人员按照与医师1:1的比例 配备。112、病理技术人员继续教育与技能培训人员N90%。113、常规病理诊断报告准确率299%。114、病理诊断报告在5个工作日内发出95%,病理报告书写内容 与格式全部符合规范。115、病理报告单签字与授权文件符合率100%1116,有完整资料证实细胞学诊断制度与流程得到有效执行。对细胞 病理学诊断报告的签发有授权，落实到人。抽查达到规定要求295%。