2022产后出血的预防及宫缩剂的应用（全文）.docx

2022产后出血的预防及宫缩剂的应用(全文)PPH定义一、国际高质量指南对产后出血定义总结指南/年份荷兰妇产科协会(2012)任何导致血流动力学不稳定的失血> 500mL不论分播径严重PPH > 1000mL世界卫生组织(2012)印度妇产科学会联盟(2015) 法国国家妇产科医师协会/法国麻醉与重症监护协会 (2016)澳大利亚新西兰皇家妇产科医师学会(2017)国际妇产科联盟(2012)加拿大妇产科医师协会(2018)阴道分娩>500mLf剖宫产>1000mL任何可能导致血流动力学不稳定的失血皇家妇产科医师协会(2016)>500mL不论分娩途径 轻度：500-1000mL 中度：1000-2000mL >2000mL美国妇产科医师协会(2017)> 1000mL,不论分娩途径阴道分娩之500mL或剖宫产000mL德国妇产科协会/奥地利妇产科协会/IS士妇产科协会2018近来一些指南将休克指数和产科早期预警系统纳入评估出血的建议中。休克指数SI在产后出血评估和管理中的作用 SI二心率与收缩压之比。提高个体临床体征的预测能力，有助于早期识别因产科原因而导致低 血容量风险。改善紧急产科护理包括将氨甲环酸作为一线药物使用，可提高产后出血的产妇存活率。FIGO对预防和治疗产后出血的建议 1、各级医疗机构的医护人员（尤其在中低收入国家）需能获得适当的 药物，并接受PPH预防和管理程序的培训。2、应尽一切努力利用成本效益、资源恰当的干预措施来减少产后出血。3、应尽一切努力避免产后出血，并减少昂贵的、挽救生命的手术干预 的需要。4、应建议所有助产士无论何地应常规积极管理第三产程。5、所有助产士必须知道在宫缩剂缺乏的情况下如何安全护理（生理管 理），以预防产后出血。在急性循环衰竭中，SI与左心室搏出功呈负相关。30法则：收缩压下降30mmHg，心率加快30次/min ,或呼吸频率 增加超过30次/min ,血红蛋白浓度或血球压积下降30% ,和/或尿量 降低30ml/h ,则提示出血量超过30%血容量,已为重度休克。表1失血量与生命体征失血量占血容量（）脉搏（次/min）呼吸（次/ min）收缩压 脉压差毛细血管再充盈尿量（mUh）中枢神经系统<20正常14202030>1002030>3040>12030 - 40>40>140>40正常正常正常正常（30）正常梢下降偏低延迟减少（2030）不安下降低延迟少尿（20）烦躁显著下降低缺失无尿嗜睡或昏迷在出血最早期的时候，休克指数会掩盖生命体征的变化，所以在出血 早期若用休克指数来判断，可能会掩盖实际血容量不足的问题，不能 完全反应出血量。当休克指数接近0.9时，死亡率会增高，医生这时需要警惕并开始积极处理，尤其对于基层医院，需要马上转诊。产科早期预警系统表2 MEOWS和MENIl预警系统的参数对比预警指标MEOWS1 M,MEWTJ”)红色预警黄.色预警较严求PPH产就PPH”体温（霓）<35 或 >3835 36<36 或 338-收缩压（mmHg）<90 或 > 16090 100 或 150 160<80 或 > 155-舒张压（mmHg）> 10090 100<45 或 > 105-平均动脉压（nmiHg）*<55心率（次/min）<40或 > 12040 50 或 100 120<50 或 > 110> 130呼吸频率（次/min）< 10 或 >3021-30< 12 或 >24>30S|X)2<0.95-C0.93<0.90痛痛评分”（分）23-神经系统反应/评估”U、PV意识改变或不相符的疼痛-胎心率（次/min）> 160-触发预警系统的条件1个红色预警参数或2个黄色预警参数2个预警参数或1个产术预警参数持续20min以上注：1）疼痛评分：0分:无痛痛感.1分:运动时感轻微疼痛,2分:安静时间隙性性痛或运动时中等程度疼痛;2）使用AVPt.意识评估:A：清 醒,V：对声音有反应.P：对性痛有反应.U：无反应;3）护士根据幅床具体情况担心患者的状况恶化也是一项严改PPH的预警参数二、产科出血常见高危因素及治疗措施 在我国，即使在设施齐备、人员整齐的三级医院，产后出血率也高达5%10% ,而早期产后出血仍是母体病率和死亡率的重要原因。2010-2019年我国产科出血死因构成比（% ）出血原因2010201220142016201720182019产前出血前置胎盘5.212.86.54.34.325.9胎盘早剥5.27.46.511.67.625.9异位妊娠7.84.310.95.81314.317.6产后出血胎盘滞留13.99.67.65.87.66. 15.9宫缩乏力43.535. 144. 640.646. 732.750子宫破裂11.39.615.215.910.922.411.8产道损伤5.27.43.35.84.312.20晚期产后出 血4.410.61. 12.93.34. 12.9其它产后出 血3.53.24.37.32.34.20合计100100100100100100100数据来源：全国妇幼卫生监测及年报通讯2021年第1期 总第99期宫缩乏力是产科出血最主要原因。产科出血常见高危因素产科出血治疗措施01、宫缩乏力药物治疗：缩宫素、麦角新碱、米索前列醇、卡贝缩宫素、卡前列素氨丁三醇等；物理治疗：子宫按摩、宫腔纱条及球囊填塞; 介入治疗：器内动脉或子宫动脉栓塞术；手术治疗：B-Lynch缝合术等加压缝合、结扎盆腔血管；切除子宫。02、胎盘因素徒手剥离胎盘保守治疗（可疑胎盘植入）：局部切除、器内动脉栓塞、甲氨蝶岭治疗；切除子宫03、软产道损伤按解剖层次缝合04、凝血功能障碍补充晶体平衡液输注新鲜冰冻血浆防治肾衰保护心脏预防感染三、国际高质量指南对产后出血预防措施总结 只有预防性使用宫缩剂是预防产后出血最为核心且必不可少的一项措 施，可使产后出血风险降低60%-70%o2022FLGO预防产后出血的8点建议 1、建议所有产妇在第三产程中使用宫缩药物来预防产后出血：在阴道分娩和剖宫产建议使用缩宫素（10IU IV/IM ）来预防产后出血。使用 缩宫素的情况下应注意冷链问题。2、推荐使用200用麦角新碱/甲基麦角新碱IM/IV来预防产后出血; 也可口服米索前列醇（口服400-600pg ）或者lOOpg卡贝缩宫素 IM/IVO3、与目前标准的单用缩宫素相比，麦角新碱联合缩宫素或米索前列醇 联合缩宫素的促宫缩药物方案可更有效地预防出血2500mL的产后出 血。4、在因没有熟练的助产士在场导致无法使用注射用宫缩剂以及缺乏缩 宫素的地区，建议社区医护人员和非专业医疗人员可使用米索前列醇 （口服400-600pg ）以预防产后出血。5、在没有熟练的助产士的情况下，不建议控制性牵拉脐带（CCT ）。6、对于接受过预防性缩宫素治疗的产妇，不建议持续子宫按摩来预防产后出血。7、建议对所有产妇作子宫张力评估，以早期识别宫缩乏力。8、建议应用缩宫素（IV或IM ）和CCT娩出胎盘来预防剖宫产术后出2022FLGO治疗产后出血的14点建议1、单用静脉注射缩宫素是推荐的治疗产后出血一线宫缩剂。2、如果缺乏静脉注射缩宫素，或缩宫素无法止血，建议使用肌注麦角 新碱、缩宫素-麦角新碱固定剂量或前列腺素药物（包括舌下含服米索 前列醇，800pg ）。3、对于已经口服600|jg预防性米索前列醇的女性，没有证据表明额 外服用800pg米索前列醇治疗PPH的安全性和有效性。4、PPH患者的初始静脉液体复苏，建议使用等渗晶体而不是胶体。5、对于阴道分娩或剖宫产后发生产后出血的产妇建议在分娩后3小时 内，除标准治疗外，尽早使用静脉注射氨甲环酸。6、以lml/min的速度静脉注射lg （ 100mg/ml ）氨甲环酸（注射超 过10分钟）。如果30分钟后仍有出血，或在完成第一次注射后24 小时内再次出血，则再次静脉注射1g氨甲环酸。7、推荐子宫按摩治疗产后出血。8、建议使用双手子宫加压或主动脉外加压作为阴道分娩后子宫收缩乏力所致PPH的暂时性治疗措施，直到开始适当的止血治疗。9、如果产妇对使用子宫收缩药物的治疗没有反应，或者没有子宫收缩 药物，在排除了妊娠残留或子宫破裂等因素后，建议使用子宫球囊填 塞作为一种有效的非手术技术，可以潜在地提高子宫收缩乏力而导的 PPH患者的存活率。10、在获得适当止血治疗之前，建议使用非充气抗休克服装作为一种 暂时性的治疗措施。11、不建议使用子宫填塞法治疗阴道分娩宫缩乏力导致的PPHO 12、如果有技术条件和熟练的人力资源，子宫动脉栓塞术可成为PPH的另一种保守治疗措施。13、如果使用宫缩剂和其他可用的保守干预措施（如子宫按摩、球囊 填塞）仍不能止血，建议采用手术干预，包括子宫压迫缝合技术、子 宫和脑内动脉结扎术以及子宫切除术。14、产后出血首要治疗任务是在患者出现凝血功能障碍和灌注不足导致的器官损伤之前止血。首先应尝试保守的治疗方法，如果这些方法 不起作用，则迅速转向更具侵入性的救治。FIGO （ 2022 ）最新指南：产后出血-集束化管理策略”集束化干预（Boundles）:包括多种干预措施的实施和多学科项目以达到标准化和全面化管理疾病。PPH安全集束化管理策略行动策略关键要素准备配有用于子宫球囊填塞和加压缝合的用品、清单和说明卡的出血推车。AZ即狄得止血约物（试剂盒效约物）。在需要帮助时（血库、高级妇科手术、其他支持和三缴员务）呼叫响应团队。大量和紧急输血方案（0型阴性或交叉匹配）。分娩机构产后出血方案教育和演习（含演习后汇报）。识别和预防出血风险评估（产前、入院时和其他适当时间）。累积失血量的测量（正式且尽可能定量）。积极管理第三产程（针对科室范围的方案）反应统一标准、分期的产科出血应急管理计划及清单。针对所有严重出血的患者、家属和工作人员的支持计划。报告和系统学习建立针对高危患者和事后复盘总结的机制，以确保在产后出血管理上的成功因素 和机会。系统的针对严重出血进行多学科审查。围产期质量改进委员会的结果监测和过程指标。PPH治疗方案PPH集束化治疗要素初反应PPH集束化管理宫缩药物等渗晶体氨甲环酸子宫按摩注：最初的液体复苏是与静脉注射宫缩药物是同时进行的。如果PPH是在胎盘滞留的情况下，则应取出胎 盘，并给予单剂量抗生素.如果出现裂伤，应进行缝合.难治性PPH的集束化治疗措施（主动脉压迫或双手子吕压迫）2.子宫内球囊填塞3.非充气防休克服注：在使用该方法期间，应持续使用宫缩药物和第2剂氨甲环酸图片根据蔡雁老师课件整理，点击图片可放大查看四、宫缩剂药物的特点及分类宫缩剂特点汇总药物补充钙剂与子宫收缩:补充钙剂可增加血钙浓度，有效增强子宫平滑肌收缩。钙离子是凝血因子IV ,参与启动外源性凝血机制。输血纠正贫血时，血液制品中抗血制品凝固作用的枸襟酸盐易与体内 的钙离子结合，引起严重的低钙血症。氨甲环酸：建议分娩3小时内产后出血的产妇早期静脉注射氨甲环酸治疗，即以 1 ml/min的速率静脉注射（1 g放入10 ml溶液中即100 mg/ml的 固定剂量）。如出血继续超过30分钟或在第1次给药后24小时内再 次出血，则应给予第2剂1g静脉注射剂量。肌肉注射氨甲环酸可增加得到有效治疗的时间无论出血原因如何，均应使用氨甲环酸FIGO不推荐使用TXA进行产后出血预防氨甲环酸的不良反应