校园封闭管理期间在校生出入校审批表.docx

附件1校园封闭管理期间在校生出入校审批表姓 名学 号学院/班级联系电话出校事由所在校区出校时间月 日时分返校时间月 日时分学生承诺：本人已知悉学校疫情防控相关规定和离校健康安全风险，保证离校期 间自觉遵守上级部门、当地政府和学校关于疫情防控的相关管理规定，积极配合学校 做好疫情防控信息收集统计工作，每天主动、如实、及时报告本人及共同学习生活人 员健康状况等有关信息。加强安全防护，按规划行程路线和方式行动，不到高、中风 险地区，依规佩戴口罩，不参加人群聚集活动。若行程路线和方式必须发生改变，提 前报告辅导员。返校按开学返校程序和条件执行。离校健康安全风险由本人承担。初步规划的行程路线和方式：（从离校到返校：时间、交通方式、地点）学生签名： 签名日期：经核实，该生出校事由属实，其家长（或监护人）已知晓孩子离校申请和学校相 关规定，同意孩子离校。辅导员（研究生导师）签名：签名日期：学院审核意见（直属党组织公章） 日期：说明：1 .龙湖校区学生外出一律从学校北大门进出。2 .凭本审批表和“校园一卡通”进出校园。