2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共识全文.docx

2021年妊娠期及产褥期静脉血栓栓塞症预防和诊治专家共 识（第二局部）全文三、妊娠期及产褥期VTE的预防问题7:妊娠期及产褥期VTE的预防举措有哪些？【推荐及共识】7-1高危因素的动态评估是预防妊娠期及产褥期VTE发生的重要手段. 证据等级：专家共识7-2健康宣教、物理方法是预防妊娠期及产褥期VTE的首选.证据等 级：专家共识7-3妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇应合理应用预防性抗凝药 物.证据等级：专家共识VTE风险因素的评估是预防的关键,与非孕期相比,妊娠期及产褥期VTE的危险因素更多、更复杂.尽管目前针对孕产妇的风险 评估策略还未 得到有效验证，但仍建议对每个孕产妇进行VTE高危因素的评估,根据评 估结果采取不同的预防策略,以减少DVT和PE的发生，降低因VTE导致的孕产妇死亡和不良妊娠结局6.在 此要特 别强调,妊娠期及产褥期是一个相对长的时期，随着妊娠的进展以及分娩后进入产褥期,VTE的风险也会随着孕产妇的生理改变和病理状况发生变 化.因此,应对VTE的风险进行动态评估,推 荐在以下几个节点进行评 估：首次产前检查、出现新的妊娠合并症或并发症时' 住院期间、分娩 后24.相关知识的健康宣教是预防VTE的有效举措之一,宣教内容包括告知 孕产妇合理膳食、规律开展孕期运动' 防止脱水、防止长时间卧床或制 动' 鼓励术后早期活动、识别VTE的风险因素和早病症以下几种物理方法可作为VTE的预防举措和辅助治疗手段25:(1)足背屈；12)防血栓梯度加压弹力袜：适用于产前或产褥期可以自由活动的孕 产妇,或接受药物抗凝的同时穿戴梯度加压弹力袜；(3)间歇充气加压装置或足底静脉泵：适用于长时间卧床制动的孕产 妇,存在VTE高危因素尤其是剖宫产术的产妇,建议至少使用至产后第2 天，对于不适宜穿梯度加压弹力袜的产妇可以考虑整夜使用.但假设合并严重外周动脉疾病或溃疡、近期皮肤移植、外周动脉旁路 移植术、 充血性心力衰竭引起的重度腿部水肿或肺水肿、对材料或产品过 敏、 严重腿部局部疾病如坏疽、皮炎、未治疗的感染切口、脆弱的“纸 样皮肤等情况时，不适宜用上述物理方法.妊娠期及产褥期有VTE高危因素的孕产妇,合理应用抗凝药物 可有效 预防血栓栓塞性疾病的发生.预防VTE的药物有普通肝素(unfractionated heparin , UFH)、氐分子月干素(low-molecular -weight heparin , LMWH )、华法林、直接X a因子抑制剂等.华法林是一种维生 素K拮抗齐(一般仅限于心脏机械瓣膜置换术后 孕产妇的抗凝治疗26. 直接X a因子抑制剂可以通过胎盘，孕期 禁止使用271 ° UFH和LMWH均 不透过胎盘屏障,UFH因半衰期 较短，出血风险较高,故一般不用于VTE的 预防.LMWH主要通过抗凝血活性因子X a(FXa)的作用来抑制血栓形成，在 到达有 效抗凝作用的同时可以减少UFH所致的出血等不良反响,平安性 更高，因此,推荐LMWH作为预防妊娠期及产褥期VTE的首选抗 凝药物.问题8:如何实施妊娠期及产褥期VTE的预防举措？【推荐及共识】8-1制定本单位的产科VTE高危因素筛查表,指导孕产妇VTE预防举措 的实施.(证据等级：专家共识)纳入各种危险因素' 制定相应的评估表可以更全面' 更客观地评价VTE的风险,也可为妊娠期及产褥期VTE的预防策略和分层治理提供指导1 .但目前国内的相关研究数据零散,尚缺乏中国孕产妇使用抗凝药物预防VTE的高级别循证医学证据,因此,本共 识谨在借鉴国内外相关指南的根底上，结合VTE的高危因素，制定出妊娠期及产褥期VTE预防举措的实施指引，供临床参考.见表1.经评估后达不到预防用药指征者，建议非药物方法预防VTE ；经评估后到达预防用药指征者,建议非药物方法和抗凝药物联合应用预防VTE ；对同时存在出血和VTE高危因素的孕产妇,建议先使用非 药物方法 预防至出血风险降低后,再评估是否需要联合抗凝药物预防VTE.U1、妊娠期及产褥期P7E的治疗问题9:妊娠期及产褥期VTE的治疗举措有哪些？【推荐及共识】9-1妊娠期及产褥期VTE 一经确诊，应尽快启动多学科会诊，采取以抗凝治疗为主的综合救治举措.证据等级：专家共识临床上可疑或确诊妊娠期及产褥期VTE后，应请相关专科行多学科会诊,包括血管疾病专科、呼吸科、影像科、ICU、新生儿科等,颅内静脉系统的栓塞还需请神经内科会诊，共同评估病情、制定诊疗 方案，确定继续妊娠还是终止妊娠' 终止妊娠的时机以及后续的治疗方 案，以保证母儿平安,主要举措包括：抗凝治疗、物理 治疗、经皮下腔静脉滤器(inferior vena cava filter , IVCF)、溶 栓治疗等i,28.1 .抗凝治疗：由多学科医师根据血栓发生的时间以及高危因素共同 制定抗凝药物及其剂量的选择，此时抗凝药物的使用是为了治疗已发生的 血栓,剂量会大于预防用药剂量，因此,要在多学科会 诊意见的指导下用 药,并要严密监测抗凝药物相关的副反响.2 .物理治疗：包括足背屈、梯度加压弹力袜、 间歇充气加压装置或 足底静脉泵等.具体方法见问题7.3 . IVCF : IVCF置入在妊娠期中的应用有限,且相关研究较少，需 权衡利弊后慎重决定.4 .溶栓治疗：目前，对于妊娠期的溶栓治疗仅有个案报道，并且可能 增加大出血、 颅内出血等风险,因此,不推荐对DVT、血流动力学稳定的急性PE患者使用，仅在血流动力学不稳定的急性PE患者中 可考虑使用28 .问题10:如何决定抗凝药物的启用和停药时机?【推荐及共识】10-1根据妊娠期及产褥期VTE的高危因素和发生时间、分娩时机和方 式、是否出现药物副反响等决定抗凝药物的启用和停用时机.证 据等 级：专家共识妊娠期间抗凝药物的启用取决于危险因素的程度和发生时间.在使用过程中出现以下情况需要停用抗凝药物：1）用药期间出现抗凝 药物相关的副反响不同部位的出血、血小板减少' 肝功能异常、过敏 反响等；2）出现临产征兆；3）方案分娩：在计划分娩前至少停 用 LMWH 1224 h 29.产褥期重新启用LMWH的时机取决于VTE危险因素的多少和种类,启 用前需重新评估VTE风险并排除出血风险6.产褥期LMWH的具体实施 方法及产后停药时机参照表1.问题11:如何评估遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期VTE的发生风险？【推荐及共识】11-1遗传性易栓症患者妊娠期及产褥期VTE的发生与其风险因素的类型和是否存在VTE家族史有关.证据等级：B级遗传性易栓症(hereditary thrombophilia )的发生与种族有 关，我 国此类患者并不多见.相关实验室检查指标主要包括抗凝血酶 (antithrombin )、凝血因子 V 基因 Leiden 突变(factor V Leiden , FVL)、凝血酶原基因 G20210A 突变(prothrombin gene G20210A )、蛋白C或蛋白S等.根据上述指标可将遗传性易栓 症分为高风 险和低风险两种类型.高风险的遗传性易栓症主要包括抗凝血酶缺乏、FVL 的纯合突变、凝血酶原G20210A的纯合突变' FVL的杂合突变+凝血酶原 G20210A的杂合突变、蛋白C或蛋白S缺乏；而低风险的遗传性易栓症主 要包括FVL的杂合突变、凝血酶 原G20210A的杂合突变等30一31 .遗传性易 栓症的诊断和风险评估需由血液科进行，单纯的蛋白C、蛋白S偏低不能诊 断为遗传性易栓症.遗传性易栓症患者在妊娠期和产褥期罹患VTE的风险明显增加32,有 VTE家族史者那么风险更高.国外研究报道在高风险的遗传性易栓症患者 中，无VTE家族史者,妊娠相关的VTE发生率为0. 1%3. 7%,而有VTE家族 史者,其发生率可达1.7%18.0% ;低风险的遗传性易栓症患者中，发生率 也分别可达0.2%0.5%和0.4%3. 9% 3刃.国内此类文献报道极少，本共 识仅建议对于非孕期无明显诱因情况下发生VTE的患者,有条件时可行相 应的遗传学检查,确诊遗传性易栓症者一旦妊娠,应行多学科会诊,可参照 国外相关共识采取相应的VTE预防策略.五、结束语我国妊娠期及产褥期VTE的发生率逐渐增高，已成为孕产妇死 亡的主要 原因之一,应引起产科医师的高度关注.近几年国内外陆 续发布的VTE指南 和共识中，高级别的推荐不多,较多的建议为专 家共识级别，而中国人的生 活方式' 饮食文化, 遗传背景等与西方人群有较大差异，在现阶段缺乏国内产科VTE高级别临床研究数据 的情况下,盲目照搬国外的指南不甚妥当本 共识的发布旨在普及VTE的预防理念、标准国内妊娠期及产褥期VTE的防 治举措,也希 望借此共识积累我国产科VTE防治的临床数据,为今后VTE共 识的更新提供更多、更有价值的循证证据.