新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识标准·方案·指引.docx

新生儿高胆红素血症诊断与治疗专家共识中华医学会儿科学分会新生儿学组中华儿科杂志编辑委员会中华儿科杂志，2014,52(10): 745-748 DOI: 10. 3760/cma. j、issn、0578-1310. 2014、10、006 以未结合胆红素增高为主得新生儿高胆红素血症就是十分常见得临床问题，胆红素脑 病在我国也并非罕见。高胆红素血症得监测、高危因素得评估以及正确及时得处理对于 预防重度高胆红素血症与胆红素脑病具有十分重要得意义。血清总胆红素(TSB)水平对个体 得危害性受机体状态与内环境等多种因素影响，因此不能简单地用一个固定得界值作为干 预标 准。中华医学会儿科学分会新生儿学组在2001年曾经起草制定”新生儿黄疸干预推荐 方案”a, 2009年又在此基础上进行修订，提出了“新生儿黄疸诊疗原则得专家共识两。针 对近年来新生儿在产科住院时间得普遍缩短及常规胆红素随访监测普及不够，新生儿胆红 素脑病及核黄疸仍时有发生等情况，有必要对2009年“专家共识”进行补充与修订。此次修 订，既参 考美国儿科学会(AAP)2004年发表得“胎龄235周新生儿高胆红素血症处理指南” 内，又更适合我国实际情况。1 .新生儿高胆红素血症：新生儿出生后得胆红素水平就是一个动态变化得过程，因此在诊断高胆红素血症时需 考虑其胎龄、日龄与就是否存在高危因素。对于胎龄235周得新生儿，目前多采用美国Bhutani 等向所制作得新生儿小时胆红素列线图或AAP推荐得光疗参考曲线作为诊断或干预标准参 考(图)o当胆红素水平超过95百分位时定义为高胆红素血症，应予以干预。根据不同得胆 红素水平升高程度，胎龄235周得新生儿高胆红素血症还可以分为:重度高胆红素血症：TSB 峰值超过342 gmol/L (20 mg/dl)；极重度高胆红素血症:TSB峰值超过427 gmol/L(25 mg/dl)； 危险性高胆红素血症：TSB峰值超过510 gmol/L(30 mg/dl)025r4282。51。595百分便513八位1 , , _ , ,1。012 24 36 48 60 72 84 96 108 120 132 144年龄(h)图1新生儿小时胆红素列线图(Bhutani等力2 .急性胆红素脑病：急性胆红素脑病就是基于临床得诊断，主要见于TSB342 gmol/L(20 mg/如与(或)上 升 速度8、5 gmol/L (0. 5mg/dl)、35周得新生儿。胆红素神经毒性所致得急性中枢神经 系统损害，早期表现为肌张力减低、嗜睡、尖声哭、吸吮差，而后出现肌张力增高，角弓 反张，激惹，发热，惊厥，严重者可致死亡。低出生体重儿发生胆红素脑病时通常缺乏典 型症状，而表现为呼吸暂停、循环呼吸功能急剧恶化等，不易诊断。通常足月儿发生胆红 素脑病得TSB峰值在427 gmol/L(25mg/dl)以上，但合并高危因素得新生儿在较低胆红素水 平也可能 发生，低出生体重儿甚至在171239 pmol/L(1014mg/dl)即可发生。发生胆红素 脑病得高 危因素除了高胆红素血症以外还包括合并同族免疫性溶血、葡萄海6-磷酸脱氢酶 (G6PD)缺 乏、窒息、败血症、代谢性酸中毒与低白蛋白血症等。胆红素脑病得诊断主要依 据患儿高胆红素血症及典型得神经系统临床表现；头颅磁共振成像(MRI)与脑干听觉诱发电 位可以辅助 诊断，头颅MRI表现为急性期基底神经节苍白球T1WI高信号，数周后可转变 为T2WI高信号；脑干听觉诱发电位(BAEP)可见各波潜伏期延长，甚至听力丧失；BAEP早 期改变常呈可逆性。3 .核黄疸：指出生数周以后出现得胆红素神经毒性作用所引起得慢性、永久性损害及后遗症，包 括锥体外系运动障碍、感觉神经性听力丧失、眼球运动障碍与牙釉质发育异常。1 . TSB得测定：目前在新生儿黄疸得风险评估及处理中均按照TSB作为计算值。TSB就是诊断高胆红 素血症得金标准。2 .经皮胆红素水平(TcB)得测定：系无创性检查，可动态观察胆红素水平得变化，以减少有创穿刺得次数。理论上，TcB与TSB值 应该一致，但就是受新生儿接受光疗及皮肤色素等影响时，其结果不一定与TSB水平完全一致。另 外值得注意得就是在胆红素水平较高时测得得TcB值可能低于实际TSB水平，因此在TcB值超过小 时胆红素列线图得第75百分位时建议测定TSB。在临床使用中应定期对仪器进行质控白。3 .呼出气一氧化碳(ETCOc)含量得测定：血红素在形成胆红素得过程中会释放出CO。测定呼出气中co得含量可以反映胆红素 生成得 速度，因此在溶血症患儿中可用以预测发生重度高胆红素血症得可能刀。若没有条件 测定ETCOc, 检测血液中碳氧血红蛋白(COHb)水平也可作为胆红素生成情况得参考。目得就是降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症与胆红素脑病得发生。光疗就是最常用 得有效又安全得方法。换血疗法可以换出血液中得胆红素、抗体及致敏红细胞，一般用于光疗失败、 溶血症或已出现早期胆红脑病临床表现者。另外还有一些药物可以起到辅 助治疗作用。鉴于血清游 离胆红素在胆红素得神经毒性中起决定作用，且国内尚无条件普及 血清游离胆红素得定量检测，因 此当新生儿存在游离胆红素增高得因素，如低血清白蛋白、应用与胆红素竞争白蛋白结合位点得药 物、感染时，建议适当放宽干预指征。TSB与白蛋白(Alb)比值(B/A)可作为高胆红素血症干预决策得 参考的。(一)光疗1 .光疗指征：光疗标准很难用单一得数值来界定，不同胎龄、不同日龄得新生儿都应该有不同得光 疗指征, 另外还需考虑就是否存在胆红素脑病得高危因素。出生胎龄35周以上得晚期早产儿与足月儿可参照 2004年美国儿科学会推荐得光疗参考标准(图2居，或将TSB超过Bhutani曲线(图1 )95百分位数作为 光疗干预标准。在尚未具备密切监测胆红素水平得医疗机构可适当放宽光疗标准。出生体重2 500 g得早产儿光疗标准亦应放宽，可以参考表1”在极低 出生体重儿或皮肤挤压后存在淤斑、血肿得新 生儿，可以给予预防性光疗，但对于VI 000g早产儿，应注意过度光疗得潜在危害。在结合胆红素增 高得患儿，光疗可以引起青铜症”，但无严重不良后果。低危新生儿（，38周，一般情况好）一中危新生儿（38周+高危因素；或3537+6周，一般情况好）一高危新生儿（胎龄3537州周+高危因素）出生 1234567年龄(d)图2胎龄二35周得光疗参考曲线内裳1出生体至42E的单产J此后不同时间切和换血血清瓶胆红素叁考标准f«y<Il ,1 VVdl = 17, 1表1出生体重<2 500 g 得早产儿生后不UJ ',1、H 1&邛拧<24 b蛤而H-<4S h比疗姆rtn刘F在块rtn72- <90 h理疗博rtn比 aql20h如柠特liiA120 hIt疔卅mel娴3N5mdi272B5615同时间光疗与换1 IWU -L1495infi11715* $10yIIUK血血清总胆红素1 IAO -1Ain712Q15i n.is12.IN19唱4一 T* -L1 '/介/ 1 12 IKW -12W712S15inIM|22D1320142A参考称准（mg/dl,±300- 2 4 的91,2212U1822723H231 mg/dl = 17、 1 umol/L)2 .光疗设备与方法:光源可选择蓝光（波长425475 nm）、绿光（波长51。530nm）或白光（波长550600nm）。 光疗设备可采用光疗箱、荧光灯、LED灯与光纤毯。光疗方法有单面光疗与双面光疗。光疗得效果 与暴露得面积、光照得强度及持续时间有关。光照强度以光照对象表面所受到得辐照度计算，标准 光疗光照强度为810pW/gmgm），强光疗为3。pWAcmgm）。胆红素 水平接近换血标准时建议采 用持续强光疗L。3 .光疗中应注意得问题：光疗时采用得光波波长最易对视网膜黄斑造成伤害，且长时间强光疗可能增加男婴外生殖器鳞 癌得风险口口，因此光疗时应用遮光眼罩遮住双眼，对于男婴，用尿布遮盖会阴部，尽量暴露其她部 位得皮肤。光疗过程中不显性失水增加，应注意补充液体，保证足够得尿量 排出。监测患儿体温， 避免体温过高。光疗时可出现腹泻、皮疹等不良反应，依据其程度决定就是否暂停光疗。轻者暂停光疗后可自行缓解。光疗过程中密切监测胆红素水平得变化，一般6 12 h监测一次。对于溶血症或TSB接近换血水平得患儿需在光疗开始后46 h内 监测。当光疗结 束后1218 h应监测TSB水平，以防反跳。4 .停止光疗指征：对于35周新生儿，一般当TSBV222239 gmol/L(1314mg/dl)可停光疗。具体方法 可参照: 应用标准光疗时，当TSB降至低于光疗阈值胆红素50pmol/L(3mg/dl)以下时，停止光疗；应 用强光疗时，当TSB降至低于换血阈值胆红素50gmol/L(3mg/dl)以下时，改标准光疗，然后在TSB 降至低于光疗阈值胆红素50 gmol/L (3 mg/dl)以下时，停止光疗；应用强光疗时，当TSB降至低 于光疗阈值胆红素5() gmol/L (3 mg/dl)以下时，停止光疗。(二)换血疗法 5 .换血指征：(1)出生胎龄235周以上得晚期早产儿与足月儿可参照2004年美国儿科学会推荐得换血 参考标 准(图3)向，出生体重V2500g得早产儿换血标准可参考表！。在准备换血得同时先给予患儿强光疗 46h,若TSB水平未下降甚至持续上升，或对于免疫性溶血患儿在光疗后TSB下降幅度未达到34 5。pmol/L(23mg/dl)立即给予换血。严重溶血，出生时脐血胆 红素76 mmol/L (4、5 mg/dl),血红 蛋白110 g/L,伴有水肿、肝脾大与心力衰竭。(3)已有急 性胆红素脑病得临床表现者无论胆红素水 平就是否达到换血标准，或TSB在准备换血期间已明显下降，都应换血。在上述标准得基础上，还 可以B/A作为换血决策得参考，如胎龄238周新生儿B/A值达8、0,胎龄238周伴溶血或胎龄3537 周新生儿B/A值达7、2,胎龄3538周伴溶血新生儿B/A值达6、8,可作为考虑换血得附加依据。中危新生儿(38周+高危因素;30027低危新生儿(£38周,一般情况好) 或3537+£周，一般情况好)-高危新生儿(胎龄3537+百周+高危因素)7出生 1234567年龄(d)图3胎龄35周以上早产儿以及足月儿换血参考标准山6 .换血方法：(1)血源得选择：Rh溶血病换血选择Rh血型同母亲，ABO血型同患儿，紧急情况下也 可选 择O型血。ABO溶血病如母亲O型血，子为A型或B型，首选。型红细胞与AB型 血浆得混合血。 紧急情况下也可选择。型血或同型血。建议红细胞与血浆比例为23： 1。(2)换血量：为新生儿血容量得2倍（150160ml/kg）。（3）换血途径：可选用脐静脉或其她较粗得外周静脉，也可选用 脐动脉或外周动脉、外周静脉同步换血。7 .换血中应注意得问题：（1）换血过程中应注意监测生命体征（体温、心率、血压与氧饱与度），并做好记录。注意严 格无菌操作。（2）注意监测血气、血糖、电解质、血钙、血常规。（3）换血时需等容量匀速地抽出 与输入血液。一般控制全程在90120 min内。（4）换血后可发生TSB反弹，应继续光疗，并每4小 时监测TSBo如果监测TSB超过换血前水平应再次换血。（三）药物治疗1,静脉注射丙种球蛋白（IVIG）：确诊新生儿溶血病者可采用IVIG0、51、Og/kg于24h静脉持续输注。必要时可12h后重复 使用1剂。2.白蛋白：当血清胆红素水平接近换血值，且白蛋白水平V25g/L得新生儿，可补充白蛋白lg/kg,以增加 胆红素与白蛋白得联结，减少血液中得游离胆红素。若白蛋白水平正常，则没有必要额外补充白蛋 白。但如存在酸中毒，应首先予以纠正。1.高危因素得评估：每个新生儿出生后都应进行高胆红素血症高危因素得评估，对于存在高危因素得新生儿，住院 期间应注意监测胆红素水平及其动态变化趋势，根据上述建议进行干预，并适当延长住院时间。常 见得高危因素包括：出生后24h内出现黄疸,合并有同族免疫性溶血症或其她溶血（如G6PD缺陷）， 胎龄37周以下得早产儿，头颅血肿或明显淤斑，单纯母乳喂养 且因喂养不当导致体重丢失过多等。 2 .出院后随访计划得制定：每例新生儿出院前都应该测1次TSB或TcB,若出院前胆红素水平处于Bhutani曲线（图）前 得第75百分位以上，建议延长住院时间，继续留院监测胆红素水平得动态变化。出院前胆红素水平 处于Bhutani曲线（图）自得第75百分位以下得新生儿可以出院，但需根据 出院日龄或出院前得 胆红素水平制定出院后得随访计划。鉴于我国目前大部分产科阴道分娩新生儿在出生后48至72h出 院，剖宫产在96至120h出院，出院后随访计划可参考表2对于存在上述高危因素得新生儿，出院后 随访时间可以考虑提前。表2新生儿州院后的随访计划表2新生儿出院后得 出院年龄出院时胆红素随访计划随访计划（L）水修白分位）监72<40出吃后2/340-75出院后1-272-96<4t）出院后 3-540- 75出院后W-1 2.（<40出院后 3-5皿75:出以后”31 .母乳喂养性黄疸：单纯母乳喂养得新生儿最初35 d由于摄入母乳量不足，胎粪排出延迟，使得肠肝循 环增加, 导致其胆红素水平高于人工喂养得新生儿，甚至达到需要干预得标准；母乳喂养性黄疸常有生理性 体重下降>12%。母乳喂养性黄疸得处理主要包括帮助母亲建立成功得母乳喂养，确保新生儿摄入足 量母乳，必要时补充配方乳。已经达到干预标准得新生儿需按照本指南给予及时得干预。2 .母乳性黄疸：通常发生于纯母乳喂养或以母乳喂养为主得新生儿。黄疸现于出生1周后，2周左右达 高峰， 然后逐渐下降。若继续母乳喂养，黄疸可延续412周方消退；若停母乳喂养，黄疸在4872h明显 消退。新生儿生长发育良好，并可以除外其她非生理性高胆红素血症得原 因。当TSB<257 pmol/L （15 mg/dl）时不需要停母乳，>257 pmol/L （15 mg/dl）时可暂停母乳3 d,改人工喂养。TSB>342 gmol/L （20 mg/dl）时则加用光疗。母乳性黄疸得婴儿若一般情况良好，没有其她并发症，则不影 响常规预防接种。（杜立中马晓路执笔）参加本共识讨论得新生儿学组成员（按姓氏笔画排列）：丁国芳冯星母得志庄思齐杜立中陈超 余加林杨于嘉周文浩钟丹妮俞惠民薛辛东;其她参加本共识讨论得新生儿科专家（按姓氏笔画排 列）：马晓路陈理华施丽萍1中华医学会儿科学分会新生儿学组、中国新生儿胆红素脑病得多中心流行病学调查研究J .中 华儿科杂志,2012,50:331-335、中华医学会中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组、全国新生儿黄疸与感 染学术研讨会纪要（附新生儿黄疸干预推荐方案）J、中华儿科杂志，2001, 39:184-187、L3中华儿科杂志编辑委员会，中华医学会儿科学分会新生儿学组、新生儿黄疸诊疗原则得专 家共识J、中华儿科杂志,2010,48:685-686、4Subcommittee on hyperbilirubinemia> Management of hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestationJ> Pediatrics, 2004, 114:297-316>5BhutaniVK, JohnsonL, SivieriEM> Predictive ability of a predischarge 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