市人民医院骨科骨与软骨发育及代谢性疾病诊疗规范2022.10版.docx

骨与软骨发育及代谢性疾病诊疗规范骨质疏松症【概述】骨质疏松症是以正常矿化骨单位容积（密度）中骨量减少、骨组 织显微结构退化为特征，以骨的脆性增高及骨折危险性增加的一种全身骨病。表 现为：骨量减少：应包括骨矿物质和其基质等比例的减少。骨微结构退行性 改变：由于骨组织吸收和形成失衡等原因所致，表现为骨小梁结构破坏、变细和 断裂。骨的脆性增高、骨力学强度下降、骨折危险性增加，常在轻微外伤甚 至无外伤的情况下发生骨折。骨折的最常见部位是椎体、髓部和腕部。骨质疏松症的临床类型按病因可分为原发性和继发性两大类。1 .原发性骨质疏松症I型绝经后骨质疏松症；n型老年性骨质疏松症。2 .继发性骨质疏松症是指伴有明确的原发病或有继发性导致骨质疏松症 的原因者。【珍断】3 .临床表现（1）多发生在绝经后妇女或老年人，有易患骨质疏松症的危险因素，如种 族、生活习惯、运动减少、吸烟、酗酒、长期摄人咖啡因等。（2）临床表现，有不明原因的突然发生的局限性或较广泛的背痛；有 骨折或骨折史，无明显外伤史或仅有轻微外伤史；绝经后身高明显下降或有驼 背。4 .辅助检查（1）骨密度测定，低于同龄正常人骨密度1 2个标准差者为骨量减少， 低于同龄正常人骨密度2个标准差以上者诊断为骨质疏松症。（2）骨X线片检查对判断骨质疏松不敏感，骨密度下降30%以上才有明 显改变。X线片上骨质疏松的改变有骨密度减低（一般以L3为判断标准）、骨 小梁间隙增宽、横形骨小梁消失。骨结构模糊及椎体双凹变形等。X线检查对骨 折有不可替代的诊断价值。脊柱的乐缩性骨折常见于Til、T12和LI、I久 （3）骨吸收和骨形成指标测定：特别是屎毗咤琳和脱氧毗咤咻，及抗酒石 酸酸性磷酸酶等有相应的改变。【鉴别诊断】原发性骨质疏松症应与下列疾病相鉴别1 .继发性骨质疏松症2 .其他骨量减少的疾病各种骨质软化症（钙与维生素D缺乏症、肾小管 酸中毒等h原发性、继发性甲状旁腺功能亢进；恶性肿瘤的骨转移;多发 性骨髓瘤；脊椎血管瘤；化脓性脊椎炎；其他。【治疗】其治疗目标是：防止骨量的进一步丢失；增加骨量；减少 骨痛；降低骨折的危险性，包括药物、物理疗法、运动疗法、营养疗法与外科 疗法。1 .非手术治疗饮食、营养疗法：补充钙质、蛋白质饮食，也要避免过量摄人蛋白质食 物。尽量减少导致骨质疏松的危险因素，避免长期大量饮酒，吸烟，过量饮用咖 啡因或浓茶等。（2）药物治疗：系统、合理的用药，可以增加骨密度、减轻骨痛、降低骨折 发生率。根据作用机制分为骨吸收抑制剂、骨形成促进剂及骨矿化促进剂，骨吸 收抑制剂包括雌激素、降钙素、异丙氧黄酮、二瞬酸盐等；骨形成促进剂包括甲 状旁腺素、氟化物、雄激素类及生长激素等；骨矿化促进剂包括活性维生素D和 钙剂等。0前，在临床上应用较流行的方案是：联合应用骨吸收抑制剂、骨形 成促进剂及骨矿化促进剂，以达到最好疗效。物理疗法、运动疗法对所有骨质疏松症患者都是必需的。2 .手术治疗对发生骨折的患者，要外科治疗。根据骨折、患者的具体情况， 采用内、外固定法。对于有疼痛的骨质疏松性椎体压缩性骨折者，可行椎体成形 术或后凸成形术。【概述】痛风是一组遗传性或获得性尿酸代谢失调的疾病，分原发和继发两 种类型。其临床特点为血尿酸增高，尿酸结晶沉积于软骨、骨关节而诱发急性关 节炎，反复发作，也可形成慢性痛风性关节炎及关节畸形。尿酸盐结晶沉积于皮 下组织及肾脏，则形成痛风石和肾屉酸结石。【诊断】1 .临床表现急性关节炎常在夜间突然发作，因外伤、手术、感染、饮酒、 高蛋白饮食、过劳、精神紧张而诱发。初期单关节受累，以拇指及第一跖趾关节 为好发部位，其次为手足小关节、踝、足跟、膝、腕、肘和指关节。极少发生于 骨盆、脊柱等处的关节。全身症状有发热、头痛、脉搏加快等，局部可有红、肿、 疼痛等症状。急性发作数周后，症状可完全自行缓解。若无适当治疗，发生次数 逐渐增多，间歇期逐渐缩短，形成慢性痛风性关节炎，关节逐渐破坏，失去运动 功能。2 .体格检查受累关节局部红、肿、热、压痛，关节畸形，活动受限。偶 见肿大处破溃，可见白色牙膏样内容物。部分患者可触及痛风石，好发部位为耳 廓及手指小关节周围。3 .实验室检查痛风患者都伴有血尿酸盐的增高，但由于尿酸本身的波动性 大，如急性发作时肾上腺皮质激素分泌增多，利尿酸作用加强），及进水、利尿 和药物等因素影响，有时检测血尿酸盐可以正常，须反复检查才能免于漏诊。4 .X线检查早期骨关节无明显变化，晚期关节间隙变窄，关节面不规则。 关节软骨下骨可见圆形或不规则透亮区，也可以呈虫烛样、囊状或蜂窝状，病 变周围骨密度升高，界限较清。这提示屎酸盐沉着和骨质破坏吸收点，有诊断 意义。痛风结石可表现为钙化阴影。【鉴别诊断】急性痛风性关节炎应与化脓性关节炎、蜂窝织炎、外伤性关 节炎、急性风湿病等相鉴别。慢性痛风性关节炎应与类风湿性关节炎相鉴别。类 凰湿性关节炎多见于女性，发病缓慢，常侵犯大关节、多关节，表现为对称性、 游走性。关节附近的痛风石具有鉴别诊断价值。秋水仙碱对类风湿性关节炎急性 发作无效，这也有助于诊断。【治疗】1 .控制饮食，禁食富含喋吟和核酸的食物（如脂肪、动物内脏，扁豆等）禁酒。避免受凉和劳累。平时注意多喝水，促进尿酸排泄。2 .急性发作期可以服用秋水仙碱，每小时0.5mg,第一日口服总量46 mg,以后每日0.5 5 mg维持.一般3 4天可以控制。其他的非留体 类抗炎药，如布洛芬、毗罗昔康等药也有镇痛作用。当病情严重而上述药物疗效 不明显时，可以使用皮质激素，患者在急性期应注意卧床休息，局部冷敷，24 小时后可热敷，大量饮水。3.慢性期主要使用促进尿酸排泄、抑制尿酸再吸收的药物，如丙磺舒、磺 毗酮、别喋吟醇等。关节内形成痛风石者，可以行关节清理术。关节囊及周围韧带巨大痛风石切 除后，可能会导致关节不完整和不稳定，必要时应重建关节囊和韧带n如巨 大痛风石侵犯皮肤者，必要时需切除部分皮肤，如无法缝合，可采用转移皮瓣进 行修复。如病变破坏关节可选择关节成形术或关节置换术。