等级医院评审经验交流优秀PPT.ppt

由NordriDesign提供等级医院评批阅历沟通等级医院评批阅历沟通*人民医院人民医院董董*薇薇Page 2 等级医院评审专家检查方向等级医院评审专家检查方向科室部分科室部分文案文案咨询询问咨询询问院长访谈院长访谈实地查访实地查访护理部护理部文案文案 病案追踪病案追踪Page 3等级医院评审专家检查方向等级医院评审专家检查方向 *人民医院等级医院询问及复审过程中，护人民医院等级医院询问及复审过程中，护理组是由评审专家比照第三章的理组是由评审专家比照第三章的1414个条款、第五个条款、第五章章5353个条款以及三个核心条款，共计个条款以及三个核心条款，共计6868个条款进个条款进行检查。评审专家主要与护理部主任、护理部干行检查。评审专家主要与护理部主任、护理部干事、病区护士长、科主任、护士进行了交谈询问，事、病区护士长、科主任、护士进行了交谈询问，并进行院长访谈，查阅了护理部全部文案及科室并进行院长访谈，查阅了护理部全部文案及科室部分文案，实地走访了全院八个临床及重点科室，部分文案，实地走访了全院八个临床及重点科室，开展二级综合医院评审工作。开展二级综合医院评审工作。Page 4护理管理组织架构、体系护理管理组织架构、体系人力资源配置管理人力资源配置管理护理质量管理护理质量管理护理人员培训管理护理人员培训管理护理绩效考核管理护理绩效考核管理护理风险平安管理护理风险平安管理护理支持体系护理支持体系药品、仪器、设备管理药品、仪器、设备管理优质护理服务优质护理服务护护理理部部文文案案检检查查Page 5 护理管理组织架构、体系护理管理组织架构、体系护理行政管理护理行政管理查阅护理垂直管理体系工作方案、护理目标管理实施方案、护理人员实力分级管理实施方案、护理工作中长期支配、年度支配（与医院总体规划和护理发展方向一样）及年度总结、护理管理人员综合考评、护理管理制度、各层次护理岗位职责、护理应急预案及工作流程、医院疾病护理常规、健康教化手册（专科）等，检查主管院长领导下的护理二级管理体系是否健全并有效运行，是否实行目标管理，护理管理人员配置是否符合医院功能需求。Page 6 护理人力资源护理人力资源人力资源配置管理人力资源配置管理查阅全院护理人员配置、护理人力资源编制原查阅全院护理人员配置、护理人力资源编制原则、标准及调配、护理人员各级各岗岗位说明书、护则、标准及调配、护理人员各级各岗岗位说明书、护士执业准入管理方法、医院聘用护理人员录用及管理士执业准入管理方法、医院聘用护理人员录用及管理方法、护理岗位资质审核认定资料、护理人力资源调方法、护理岗位资质审核认定资料、护理人力资源调配登记等文档，检查全院及各护理单元护理人力资源配登记等文档，检查全院及各护理单元护理人力资源配置是否达到卫生部床护比配置是否达到卫生部床护比1 1：0.40.4的要求，非临床护的要求，非临床护士占全院护士比例是否小于士占全院护士比例是否小于5%5%。Page 7 安全管理安全管理护理风险平安管理护理风险平安管理 查阅护理平安不良事务管理资料、护理不良事务案例成因年度分析报告及护理不良事务分析探讨记录、患者十大平安目标与实施措施、患者入院护理评估单及各种护理平安风险评估单，检查了压疮、跌倒/坠床管道脱落等风险评估单，并将其纳入患者入院评估范围，对高危患者实行防范措施，以保证患者护理平安。Page 8 质量管理质量管理护理质量管理护理质量管理 查查阅阅护护理理质质量量与与平平安安管管理理委委员员会会工工作作实实施施方方案案并并体体现现相相关关部部门门协协调调机机制制、护护理理质质量量工工作作支支配配、护护理理质质量量工工作作标标准准、护护理理质质控控检检查查汇汇总总分分析析、护护理理临临床床路路径径管管理理小小组组工工作作实实施施方方案案及及护护理理临临床床路路径径表表单单等等文文档档，检检查查护护理理质质量量管管理理工工作作是是否否体体现现持持续续改改进进，护护理理部部及及各各科科室室是是否否有有完完善善管管理理组组织织、制制度度、质质控控标标准准，质质控控支支配配。各各级级质质控控组组织织工工作作严严谨谨细细致致落落实实。对对存存在在问问题题有有汇汇总总分分析析整改追踪。整改追踪。Page 9 护理培训护理培训护理人员培训管理护理人员培训管理查阅护理人员培训与考核实施方案、护理查阅护理人员培训与考核实施方案、护理人员分层分级年度培训支配、护理人员三基理论人员分层分级年度培训支配、护理人员三基理论与操作培训及考核记录、护理管理人员培训及考与操作培训及考核记录、护理管理人员培训及考核记录、患者十大平安目标培训及考核记录、各核记录、患者十大平安目标培训及考核记录、各类护理管理制度、职责、预案等培训考核记录、类护理管理制度、职责、预案等培训考核记录、护理业务学习、业务查房记录、护理睬诊记录、护理业务学习、业务查房记录、护理睬诊记录、专科护理人员培训记录、专科护理人员外出培训专科护理人员培训记录、专科护理人员外出培训进修登记、医院护理培训经费明细等文档，要求进修登记、医院护理培训经费明细等文档，要求培训有支配、按支配、有培训记录、有考核、培培训有支配、按支配、有培训记录、有考核、培训效果、有总结分析。训效果、有总结分析。Page 10 绩效考核绩效考核护理绩效考核管理护理绩效考核管理查阅护理部对科室具体的绩效考核查阅护理部对科室具体的绩效考核指导原则，要求科室二次安排体现了依据指导原则，要求科室二次安排体现了依据护士能级、护士工作的质量、数量、满足护士能级、护士工作的质量、数量、满足度等进行考核安排，医院层面对高风险、度等进行考核安排，医院层面对高风险、高强度的科室有倾斜，临床护士普遍对薪高强度的科室有倾斜，临床护士普遍对薪酬及绩效满足。酬及绩效满足。Page 11 保障体系保障体系护理支持体系护理支持体系检查评价医院是否重视护理检查评价医院是否重视护理工作，并建立完善的支持保障体系，工作，并建立完善的支持保障体系，实现了药品、物资、耗材、消毒物品、实现了药品、物资、耗材、消毒物品、器械修理、标本、病人陪检等全方面器械修理、标本、病人陪检等全方面的均由非护理岗位担当的下送下收工的均由非护理岗位担当的下送下收工作，保障护士临床工作时间。作，保障护士临床工作时间。Page 12 病区管理病区管理药品、仪器及设备管理药品、仪器及设备管理查阅医院药品管理相关管理制度，查阅医院药品管理相关管理制度，检查科室各类备用药品管理、高危药品管理、检查科室各类备用药品管理、高危药品管理、特殊药品管理、珍贵药品管理、冰箱药品管特殊药品管理、珍贵药品管理、冰箱药品管理、患者口服药管理、药品交接、全院抢救理、患者口服药管理、药品交接、全院抢救车管理；查阅护理仪器设备管理制度，检查车管理；查阅护理仪器设备管理制度，检查科室仪器、设备校验时间以及校验是否合格，科室仪器、设备校验时间以及校验是否合格，查看仪器设备运用维护修理及终末处置记录查看仪器设备运用维护修理及终末处置记录是否完善，仪器设备管理是否规范到位。是否完善，仪器设备管理是否规范到位。Page 13 优质护理服务优质护理服务优质护理服务优质护理服务查阅优质护理示范工程活动实施方案查阅优质护理示范工程活动实施方案及工作支配、优质护理年度工作总结、细化各及工作支配、优质护理年度工作总结、细化各专科护理服务公示书目、优质护理服务工作进专科护理服务公示书目、优质护理服务工作进度，优质护理服务保障制度等，检查护理部是度，优质护理服务保障制度等，检查护理部是否制订了切实可行的优质护理服务方案及支配，否制订了切实可行的优质护理服务方案及支配，全院全院100%的病区包括门急诊、供应室、手术的病区包括门急诊、供应室、手术室等部门全面开展优质护理服务，在开展优质室等部门全面开展优质护理服务，在开展优质护理的病房，能依据科室的专科特点未患者供护理的病房，能依据科室的专科特点未患者供应专科特色优质护理服务。应专科特色优质护理服务。Page 14临床科室实地查看及追踪流程临床科室实地查看及追踪流程绩效考核绩效考核岗位管理岗位管理排班模式排班模式输血管理输血管理科室绩效考核方案征求看法、体现向一线倾斜、科室绩效考核方案征求看法、体现向一线倾斜、抽查科室某月绩效、询问护士对绩效满足度抽查科室某月绩效、询问护士对绩效满足度岗位设置、岗位考核、护士知晓岗位职责。岗位设置、岗位考核、护士知晓岗位职责。班次名称、责任包干、能级对应、有班次名称、责任包干、能级对应、有医院及医院及科室科室应急班、标识明显、电话通畅应急班、标识明显、电话通畅 提问护士输血流程提问护士输血流程及及输血反应上报、输血反应上报、检查输检查输血血记录、输血后处置、培训、记录记录、输血后处置、培训、记录等等。护理支持体系护理支持体系抽查抽查科室科室当日住院患者总人数及责任护士人数，当日住院患者总人数及责任护士人数，检查床护比及每位责任护士分管病人不超过检查床护比及每位责任护士分管病人不超过8 8人人Page 15临床科室实地查看及追踪流程临床科室实地查看及追踪流程危机值报告危机值报告仪器设备管理仪器设备管理健康教化健康教化患者评估患者评估询问护士危机值询问护士危机值报告流程报告流程及处理，检查登记及处理，检查登记记记录、培训录、培训及考核资料及考核资料检查仪器、设备校验时间以及合格证，查看仪检查仪器、设备校验时间以及合格证，查看仪器设备运用维护修理及终末处置记录是否完善器设备运用维护修理及终末处置记录是否完善科室健康教化能专科化、分时段完成，检查健科室健康教化能专科化、分时段完成，检查健康教化内容、有专科化的健康教化材料。康教化内容、有专科化的健康教化材料。住院患者入院评估项目难过评估、患者压疮跌住院患者入院评估项目难过评估、患者压疮跌倒倒/坠床管道脱落等风险评估及记录坠床管道脱落等风险评估及记录护理不良事件护理不良事件护理不良事务上报及处理，有制度、按时上报、护理不良事务上报及处理，有制度、按时上报、缘由分析、整改措施、效果评价。缘由分析、整改措施、效果评价。Page 16临床科室实地查看及追踪流程临床科室实地查看及追踪流程优质护理服务优质护理服务健康教化健康教化询问护士长医院优质护理服务举措及保障措询问护士长医院优质护理服务举措及保障措施，询问责任护士科室优质护理服务举措及优施，询问责任护士科室优质护理服务举措及优质护理服务活动取得的成效，询问科室主任及质护理服务活动取得的成效，询问科室主任及医生优质护理服务开展的具体活动及成效，调医生优质护理服务开展的具体活动及成效，调查医生对护理工作及优质护理服务的满足度。查医生对护理工作及优质护理服务的满足度。患者满意度患者满意度询问患者是否知晓责任护士、护士长、是否知询问患者是否知晓责任护士、护士长、是否知晓护理级别、药物宣教、基础护理、满足度晓护理级别、药物宣教、基础护理、满足度Page 17 检查科室检查科室抢救物品、药品管理、抢救物品、药品管理、各班职责、各班职责、危重危重病人交接、急诊病人交接、急诊、分诊分诊工作流程、应急预案、培训工作流程、应急预案、培训及及考核预案，考核预案，抽查抽查1-2名护士进行护理名护士进行护理技能考核。技能考核。急诊科急诊科重点科室实地查看及追踪流程重点科室实地查看及追踪流程Page 18 检查手术室护士长资质是否符合二级医院评检查手术室护士长资质是否符合二级医院评审标准，检查手术室消毒隔离各项登记，检查审标准，检查手术室消毒隔离各项登记，检查科室药品管理、工作流程、手术平安核查、应科室药品管理、工作流程、手术平安核查、应急预案、培训、考核，检查科室专科文案。急预案、培训、考核，检查科室专科文案。手术室手术室重点科室实地查看及追踪流程重点科室实地查看及追踪流程Page 19 询问护士各岗位职责、应急预案、工作流程；询问护士各岗位职责、应急预案、工作流程；评估供应室设施、布局是否合理，检查各类仪评估供应室设施、布局是否合理，检查各类仪器设备运用维护修理登记、各项监测记录，检器设备运用维护修理登记、各项监测记录，检查专科培训、考核记录。查专科培训、考核记录。供应室供应室重点科室实地查看及追踪流程重点科室实地查看及追踪流程Page 20 询问护士患者七知道，所管患者各询问护士患者七知道，所管患者各项高危风险评分，项高危风险评分，各岗位职责、应急各岗位职责、应急预案、工作流程预案、工作流程；评估科室；评估科室布局、设布局、设施、人力配置、床护比、仪器设备管施、人力配置、床护比、仪器设备管理、危重病人管理、各项评分理、危重病人管理、各项评分；查阅；查阅科室科室专科培训、考核专科培训、考核记录记录。重症医学科重症医学科重点科室实地查看及追踪流程重点科室实地查看及追踪流程Page 21 评估新生儿室评估新生儿室布局、设施、人力布局、设施、人力配置、床护比、仪器设备管理、危重配置、床护比、仪器设备管理、危重病人管理、各项评分病人管理、各项评分；检查是否有隔；检查是否有隔离新生儿室及设施布局合格，查阅科离新生儿室及设施布局合格，查阅科室室专科培训、考核专科培训、考核记录记录。询问护士患询问护士患儿七知道，所管患者各项高危风险评儿七知道，所管患者各项高危风险评分，分，各岗位职责、应急预案、工作流各岗位职责、应急预案、工作流程程新生儿室新生儿室重点科室实地查看及追踪流程重点科室实地查看及追踪流程Page 22 -护理组护理组院长对护理工作整体规划院长对护理工作整体规划院长对护理工作的支持力度院长对护理工作的支持力度护理绩效考核是否向临床、重点科室倾斜护理绩效考核是否向临床、重点科室倾斜优质护理服务活动的有效运行及效果优质护理服务活动的有效运行及效果医院特色护理品牌及特色护理服务医院特色护理品牌及特色护理服务院长访谈院长访谈 等级医院评审体会等级医院评审体会 为了这次等级医院评审，我们细致整为了这次等级医院评审，我们细致整理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，理的相关资料，对以往工作再次梳理总结，发觉以往工作的不足，进一步体会到了护发觉以往工作的不足，进一步体会到了护理质量与平安管理核心制度的内涵，对今理质量与平安管理核心制度的内涵，对今后的工作制度出相对完善的工作流程及整后的工作制度出相对完善的工作流程及整改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在改措施。资料整理是一项繁杂的工作，在实践中，我们的确在规范管理方面进行了实践中，我们的确在规范管理方面进行了主动探究，精读了所涉及二级综合医院主动探究，精读了所涉及二级综合医院评审标准实施细则中涉及的章、节、条、评审标准实施细则中涉及的章、节、条、款内容。着眼于细微环节，留意内涵建设款内容。着眼于细微环节，留意内涵建设和持续改进，多措并举，主动迎评，努力和持续改进，多措并举，主动迎评，努力达到以评审促管理、以评审促改革、以评达到以评审促管理、以评审促改革、以评审促建设、以评审促发展的目的。审促建设、以评审促发展的目的。