妇产科医师晋升副主任（主任）医师高级职称专题报告病例分析报告（经腹腔镜全子宫切除术后进行性高乳酸血症病例分析）.docx
妇产科医师晋升副主任（主任）医师病例分析专题报告单位：姓名：现任专业技术职务:申报专业技术职务:年月日经腹腔镜全子宫切除术后进行性高乳酸血症病例分析患者，女，48岁，因“发现子宫肌瘤2年，继发痛经3月” 入院，拟在全麻下行“经腹腔镜全子宫切除术”。既往有高血压 病史，间断口服降压药（具体不详），否认“糖尿病史”及手术 外伤史。术前检查均未见异常。患者入室后BP140/80 mm Hg, SpO2 98%,麻醉诱导采用咪 达嘎仑0. 05mg/kg、丙泊酚2mg/kg、枸椽酸舒芬太尼0. 5 口 g/kg 和顺式阿曲库钱0. 15mg/kg,之后行气管插管。术中静脉泵注丙 泊酚5 mg kg-1 hT、顺式阿曲库链0. ling kgT hT、瑞芬 太尼0. 2 u g kgT minT维持。麻醉诱导后查动脉血：血糖 4. 9 mmol/L,乳酸0. 8 mniol/L。术中生命体征平稳，动脉BP维 持在125/75 mm Hg, PETC02维持在35mm Hg左右，手术顺利， 历时150min,术中气腹压力15mm Hg,术中出血约200ml,腹腔 放置引流管1根。手术结束后送入PACU。入 PACU 时患者 BP120/70mmHg, HR90 次/分，约 20 min 后， 患者BP降至90/60 mm Hg, HR增至105次/分，急查血气:pH 7. 28, 血糖 19. 8 mmol/L,乳酸 6. 4mmol/L, BE -11. 2mmol/Lo 立即给 予生理盐水快速静滴扩容，胰岛素10U静滴，5%碳酸氢钠150ml 纠酸，lh后复查血气：pH7. 21,血糖21. 4 mmol/L,乳酸11. 3 mmol/L, BE -13. 5 mmol/L,再次给予胰岛素10U、5%碳酸氢钠 150ml静滴，患者BP回升至105/60mmHg,约40min后再查血气：第2页共6页 pH 7. 32,血糖 18. 1 mmol/L,乳酸 13. 7mmol/L, BE -9. Immol/L, 患者乳酸浓度呈进行性升高，送入ICU进一步治疗。患者入ICU后BP下降至83/50nini Hg,立即予以积极补液扩 容，同时予去甲肾上腺素静脉泵入升压处理，但改善不明显，加 用多巴胺及多巴酚丁胺联合静脉泵入，BP维持于100/60mm Hg, 查血气可见乳酸浓度进行性增高，在手术结束后9h迅速增高至 34. 5mmol/L0抢救过程中，液体复苏效果不佳，持续存在代谢性 酸中毒、低钾血症。行床边B超检查，右心无扩张，下肢无血栓， 肝动静脉及门静脉血流正常，腹腔盆腔无大量积液，腹腔引流袋 内有淡血性液体约300nli。患者Hb及Het均在正常范围，但血 浆白蛋白在手术后7h降至20g/Lo为给寻找病因争取时间，在维持BP及器官灌注，纠正低蛋 白血症、改善微循环的同时行连续肾脏替代疗法(continuous renal replacement therapy, CRRT), 实行 无乳酸、血浆正常电解质浓度的血液滤过，纠正内环境紊乱。术 后13h,患者乳酸经CRRT后有所下降，但血压仍低，需血管活 性药物维持。输注人血白蛋白后复查白蛋白回升。腹腔引流液由 淡血性转为淡黄色，量多约1000ml。引流液查蛋白定量40g/L。 腹腔大量漏出液不能由盆腔手术创面渗出解释，急查腹部增强 CT,提示肠系膜上动脉远端局部呈涡状改变，考虑扭转，其周见 渗出。第3页共6页立即在全麻下行剖腹探查术，此时距前次手术15h。术中见 距回盲部起约150 cm小肠顺时针扭转360° ,局部小肠肿胀充 血，经松解热敷后恢复血供，无肠坏死。给予复位后约30min查 乳酸手术历时60min,术毕送入ICU复查乳酸已降 至8. 2miiiol/L。术后患者循环渐稳定，血管活性药物减量至复位 术后6h停用。复位术后12h乳酸浓度已降至达正 常水平。复位术后28h,患者意识恢复好，循环稳定，自主呼吸 及肌力恢复满意，复查血气分析及肝肾功能均满意，予以拔除气 管导管。患者于复位术后第3天转入普通病房继续治疗并于腹腔 镜全子宫切除术后20d顺利出院。讨论本例是罕见的术后进行性高乳酸血症，一般认为高乳酸血症 和组织低灌注密切相关，发生无氧代谢时会出现乳酸的陡然升高。 该病例的发生是由于C02气腹后腹腔空间增大，体位由平卧位改 为头低脚高位时，手术床后倾角度过大，头低脚高位近40° , 术中手术医师为暴露视野将肠神不断向头侧推压，再加上重力作 用，小肠以回盲部为固定点发生扭转。其中患者的小肠系膜过长 可能是发生扭转的解剖因素。肠系膜扭转后扭转的肠神很快发生 血液循环障碍。患者乳酸浓度之所以能在短时间内进行性增高到 罕见的34. 5mmol/L,且扭转后的肠拌在术后15h未发生肠坏死， 可能由于扭转后的肠神的动静脉并未完全闭塞，大段肠祥因低灌 注造成组织缺氧，无氧代谢增强，产生乳酸堆积所致。近年来经第4页共6页 腹腔镜子宫切除术占总子宫切除术的比例在国内外都呈逐年上 升趋势。经腹腔镜手术不仅术中出血少，创伤小，且术后疼痛轻 及恢复快，但妇科腹腔镜手术中气腹与特殊体位会导致患者呼吸 及循环系统功能发生紊乱。C02气腹及头低脚高卧位使腹腔内容物将膈肌向胸腔挤压， 气道阻力增大，气道顺应性进一步降低，肺活量及功能残气量均 下降，肺泡通气/血流灌注比例失衡而致肺通气严重缺乏，从而 出现高碳酸血症，术中PETC02呈逐渐增高趋势，此时PETC02受 通气量和肺灌流量的不匹配以及肺动静脉分流的影响，并不能准 确地反映出体内C02的蓄积情况，手术时间过长易出现失代偿酸 中毒。为了追求术野的充分暴露而无限制地要求将手术床头摇低、 加大C02气腹压，更易造成气道高压、低氧血症、心动过速、心 脏回流量增大、血压升高等病症，影响患者的安全，术后出现球 结膜充血、水肿短暂失明，躁动、谙妄，恶心呕吐和腓总神经损 伤等相关并发症。既往报道认为高并发症率与腹腔镜手术在推广 普及期间医师缺乏手术经验有关。Ma inen等研究发现，妇科腹腔镜手术中，手术量超过30 例的医师，其手术患者周围脏器损伤率尤其是输尿管损伤率明显 低于30例以下的医师。因此，腹腔镜下行全子宫切除术，妇产 科医师应具有熟练的操作技巧，缩短头低脚高卧位时间，尽量缩 短手术时间；应防止为追求视野而过度调整体位;选择在低压力第5页共6页 气腹（12mmHg）下手术。国内有研究说明，选择低压气腹（12mm Hg）仍能取得较满意的术野和充分的手术区显露。麻醉医师必须加强术中监测，必要时应根据手术时间间断采 动脉血气进行分析。另手术结束改为平卧位后，手术医师应对全 腹腔进行探查，假设患者在肝肾功能正常的前提下，术中、术后出 现不能解释的进行性高乳酸血症，要及时考虑到肠系膜扭转的可 能，多层螺旋CT发现“漩涡征”是诊断肠系膜扭转的特异征象， 一经确诊需立即行肠系膜扭转复位术。第6页共6页
