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精神分析评估与诊断实际案例示范（请严格保密）丛中 博士北京高校精神卫生探讨所网站地址：:/easemind 网站名称：中国心理治疗师网络实名：心理治疗师案例资料与分析病人 男 41岁 律师 2002年6月5日 首次就诊 2年前突感心悸，当时学习惊惶及住宿条件不好，服用一些内科药物，效果不明显。2000年10月出现严峻失眠、心悸、焦虑，坚持参与了探讨生入学考试。考后症状轻了一些，但仍间或心悸。2001年夏，晨起后突感心率快，看急诊，发觉血钾偏低（2.81mg/dl），住院查，仍为低钾，甲状腺功能正常，肝、肾、心脏都正常。经药物调整，血钾正常后仍心悸，醛固酮偏高。每于劳累、焦急时易发心悸。案例资料与分析个人史：本科学历，律师，已婚，一个孩子。目前在北京进修。既往史：一度缘由不明地出现醛固酮偏高，血钾低。家族史：阴性。精神检查：意识清晰，表情自然，接触主动，言语清晰流畅，情感反应适切。失眠时烦躁，焦虑，目前不明显。诊断：焦虑障碍，惊恐发作治疗：瑞美隆 30mg qn某大夫接诊签名。案例资料与分析2002年8月20日 病人自诊 其次次就诊病人自述：服药后发困，未接着服用，对心脏和低血钾有担忧，近日从广东回来，常半夜醒来，有些烦躁和惊恐，胆怯“发疯”。检查：意识清晰，接触好，主动说体验，自己能限制自己。治疗：氟伏沙明 50mg qn医生签名2002年8月23日 第三次就诊 病人自来。述：仍心悸，担忧自己是否会患严峻精神疾病。处理：氟伏沙明 50mg qn医生签名案例资料与分析2002年9月1日、2002年9月5日 第四、五次就诊 两次就诊概况：病人服药后焦虑有所减轻，惊恐发作有好转，仍担忧心脏出问题，睡眠不好。处理：氟伏沙明 50mg qn医生签名案例资料与分析2002年11月12日，18日，第六、七次就诊 两次就诊状况概要。病人自述：睡担忧，多梦，早醒，胸口痛、心悸、心律不齐，躯体症状多，与惊惶有关系，有时与心因无关。性格：有些忧虑，从小性格好强，成功欲望强，是一种不满现状的人，追求完备。处理：氟伏沙明 50mg qn 美抒玉：罗拉：0.5mg prn 佳乐定:0.8mg qn医生签名案例资料与分析2003年3月27日 第八次就诊 症状无明显改善。改用：氯硝西泮 1mg qn 赛乐特 10mg qd 罗拉 0.5mg prn2003年4月21日 第九次就诊 2003年9月3日 第十次就诊 自述：焦虑好转，睡眠改善，仍有心悸，无心率过快。心前区不舒适，偶有肌肉抽搐，半夜醒后担忧心跳加快，一人独处时，担忧心跳加快。半年来未服药物。治疗：赛乐特 20mg qn医生签名2003年10月22日 第十一次就诊 2003年12月29日 第十二次就诊 2004年4月1日 第十三次就诊 案例初始访谈诊断、评估2005年5月31日 第十四次就诊 心理治疗门诊病人自来。病人中年男性，对人有礼貌，穿灰色衬衣，浅灰色制服裤，黑皮鞋，着装整齐。两眼有神，凝视医生。身体前倾，讲话急迫。自述：我的病主要是心悸、早搏、惊恐发作，独处时发作，工作压力大，对自己要求高，睡眠不好，导致发作。现在惊恐发作已经不再发作了。仍睡眠不好，入睡晚，内心有压力，焦虑。仍有恐惊感，做梦时仍有心脏狂跳。当时得惊恐障碍的时候是急迫要靠探讨生，当时有很多冲突，就引起惊恐发作了。现在北京进修，又要考研，感到自己这些年比别人落伍了。心脏方面，当时是惊恐发作，血钾低，住院治疗。现在失眠的同时，仍怕心脏会出问题，平常有早搏、心悸。独处的时候仍心悸。目前未服用药物。最初起病：2000年考探讨生失败，准备2001年再考探讨生。考前熬夜比较多，出现焦虑、心悸，难入眠，恶梦多，就找一个偏僻的大院子复习功课。2001年4月某天凌晨，出现首次发作。是在凌晨3点多，起来喝水时，一坐起来，突然感到胸部发紧，越来越紧，当时身边没有人，怕死。感到憋闷，喘不过气，心脏狂跳。我到院子里跑步，想多喘气，对抗憋闷，别人都睡觉，我也不敢叫人来。2001年7月份，我为了考探讨生，辞去了律师工作，当时压力大，生活中有很多冲突。某天早晨，似睡非睡，早晨起来，一坐起来，心脏狂跳、胆怯，打出租车去医院。在车上给妻子打电话说：“我要死了！”总认为自己会死了，没有人知道，随时会死。到医院后，血压170mmHg,P150次/分。在医院检查：窦性心率，窦性心动过速。血钾：2.81mg/dl。当时医生说：快住院，随时都可能会心脏停跳的。病人自述性格特点：平常有主见、偏激，与挚友关系好，最近三四年因病停下了生命进程，至今没有考探讨生。病人在讲解并描述过程中，讲话急迫，语流有压力，不简洁打断，病人讲解并描述时神情活跃。医生更多的是倾听。病人的生活现状：现在常常跟妻子在一起。已经放慢了考研的脚步，改为来北京进修了。以前太细致了，现在已经放弃了很多。询问病人惊恐发作的起病条件：病人说，惊恐发作总共发作了30次左右，主要集中在2002年前后。每次都是夜里发作，一坐起来就发作，躺着的时候也会发作，起先的时候是从梦里醒来的时候，心跳快，胆怯死。有时候是先突然心跳快，然后就胆怯了。后来常常是先有一种预感，常见的早搏，然后就胆怯起来了。现在没有惊恐发作了，但有早搏，我都忍着。假如睡眠好，就不会发作；睡眠不好，就可能会发作。每次发作几乎都是独自一人的时候。间或跟老婆在一起时也要发作。妻子每次都给我摸脉，我的心跳快就能渐渐缓和下来。现在每当考试前简洁惊惶、失眠、心悸，但不简洁出现惊恐发作了，但仍旧担忧胆怯会发作。我原来很优秀，对自己要求高，有主见，停下工作去考探讨生，别人都反对，只有妻子支持我，看到我没有考上，妻子没有给我压力，她心情稳定，始终劝慰我，没有埋怨我。因为失眠、疲惫、性生活频率有所降低。主要是精力差、性欲望低，夫妻感情和性功能没什么异样变更，都很好。首次惊恐发作那段时间，当时疲惫，性生活少。我们是恋爱结婚的。恋爱的时候，当时在一个城市，就起先性生活了，大约3-5次/周。结婚后，我就三百公里外的广州工作，夫妻分居，常常回家，回家期间性生活大约1次/天。得病前那段时间，回家少，睡眠少、疲惫，晚上多看录像，熬夜看书，性生活频率低，妻子还以为我有了外遇。直到我后来病了，她才明白我当时没有外遇，只是因为考研压力大，疲惫。我当时熬夜，凌晨三点才睡，六点多就起来。当时下决心考研，焦急。第一年没考上，压力越来越大，同时还有买房子、帐目不清等问题，很烦，失眠，入睡难。幼年成长经验：姐妹六人，上有两个哥哥，一个姐姐，两个妹妹。自认为自己聪慧，学习始终很优秀，小学到高校始终当班长。1984年考上高校。父亲对我很粗暴，他性子粗暴、急躁，对我要求很严。我当时还怕他不让我上高校读书。我发觉自己现在的性格越来越像父亲了。我自视很高，崇拜英雄人物，做事不怕吃苦，有毅力，有决心。我的性格有两点不好：1、在七十年头，父亲拜神，这在当时属于封建迷信，是不允许的，我就胆怯有人追究他，为这事儿感到自卑。2、我平常爱幻想，幻想自己很厉害，是英雄人物，这是更深的心理话，我从来没有跟别人讲过。我还常常设想自己受到了委屈，把现实生活中受到的委屈在幻想中夸大，让自己更委屈、更惨，这样想的时候，内心却感到很满足。我自视高，学习成果始终很好，可又自卑，好面子，做事不张扬，而是用自己的实力去体现自己的价值；也比较自信，看问题很准，上学的时候，我一般是缄默寡言的，因为我比别人看得深刻精确，比别人高见，也就不去跟别人说什么、争论什么。后来我当了律师，就更证明白这一点。谈恋爱时，我也自卑，我从不主动追女生。当时跟妻子恋爱时，首先是她对我有热忱，我才起先追求她。我们现在有一个女儿，已经9岁了。我的父亲和奶奶，虽然没有什么具体的病，他们对身体都很敏感，父亲曾说他心脏早搏，想服药，实际未服；母亲和姐姐也常有心慌。不过，这都是我病了以后他们才告知我的。在我病之前，他们从来没有跟我说过这事儿。他们闲聊的时候也没有说过。感谢医生能让我说这么多，平常从不跟别人说这么多的，我都是自己分析自己，全部的难过都自己忍着。我的病或许有三个环节：焦虑引起失眠，失眠引起心脏问题，是“三部曲”。只要跟老婆在一起，就会好一些。我现在的生命进程慢下来了，不如我原来那么优秀了，我的同学都考探讨生了，我现在很难过，压力更大了。最终，由于时间已经达到了50分钟，病人还没有中止的意思。在医生的提示下结束治疗。病人还要求医生给他讲解他的病是怎么回事，今后如何调整。病人说他最近几天要回广州了，不能再接着前来会谈。最终医生给他举荐广州的孟医生，让他去寻求帮助，并告知他，心理治疗须要多次会谈才能对他有更多的理解和帮助，信任孟医生能够帮助他的。病人粘着不情愿离开，他说担忧在广州他是比较知名的律师，假如他的病情在广州被别人知道了，是否会影响他的声誉。医生告知他：心理治疗师确定会为他保密的。病人兴奋地与医生告辞。医生也欢迎他以后再来北京会谈。请大家探讨：如何进行精神动力学诊断与评估？病人的评估留意视察：病人来诊的方式是否守时进门的动作相貌、着装坐立的姿态与医生的距离病人的评估起先评估：告知病人评估的过程，一般用1-4次会谈时间评估危及生命的行为：自杀等评估疾病的器质性缘由精神病学诊断治疗者运用询问和倾听询问和倾听病人对起先治疗有何顾虑探讨与分析病人现状：心跳快，失眠，无业，考研，已婚诱发事务：考探讨生失败器质性病变：心脏病？血钾低，醛固酮高？（肾素血管惊惶素醛固酮系统）学问卡肾素血管惊惶素醛固酮系统：具有调整血压的作用。肾素释放到血液中，血管惊惶素原(2球蛋白)，血管惊惶素 血管惊惶素(8肽)，血管惊惶素(7肽)。血管惊惶素：加压作用约为肾上腺素的1040倍，促使醛固酮分泌，水钠潴留，保钠排钾 刺激交感神经节增加去甲肾上腺素分泌，增加交感神经递质和提高特异性受体的活性等，使血压上升。一般评估精神症状：压力、失眠、心悸、恐惊精神障碍诊断：焦虑症-惊恐发作社会功能：工作学习实力减弱，内心苦痛，夫妻性生活精神动力学评估倾听并探究：发病及寻求帮助的缘由生活史既往生活中的重要人物最初的记忆常常和近来的梦对从前治疗及治疗者的体验，求治的动机与愿望视察病人如何与治疗者建立、发生关系尝试性说明要求病人共同理解Case formulation人格发育人格发育Why now?现实问题现实问题核心冲突核心冲突防卫机制防卫机制创伤事务创伤事务先天基础先天基础情感情感精神动力学评估现实问题：无业，正准备考研创伤事务：考研“失败”，与既往经验的相像性（时间、内容、形式）其它：房子，帐目？情感现状：怕！怕？焦虑、恐惊、（生气？委屈？）人格特点：有主见、志向、追求，坚决，急躁，自强好胜/自卑，爱幻想重要人物：父亲，母亲，妻子，哥哥？防卫机制：压抑，隔离，否认，认同，反向形成，割裂，志向化，合理化，躯体化，退行，依恋，自虐倾向核心冲突：？精神动力学评估情感现状：怕！怕？焦虑、恐惊、（生气？委屈？）怕的含义：1、心脏病：现实焦虑、躯体化2、考研失败，正在备考：现实焦虑，阉割焦虑？3、落后于同学：超我焦虑，阉割焦虑4、失去限制：对（攻击）本实力气的恐惊，性压抑？5、死亡：毁灭焦虑、分别性焦虑6、父亲不让自己上高校：阉割焦虑7、超我焦虑：完备感，受惩处？精神分析对焦虑的划分 超我焦虑 阉割焦虑 丢失客体的爱的焦虑 客体丢失的焦虑（分别性焦虑）被害焦虑：外界的迫害客体会从内部侵入和歼灭病人。崩溃瓦解焦虑：胆怯失去自我的感觉。也是在缺乏环境中其他人的镜像化反映和志向化反应时，对自我将裂开、失去整合性的恐惊。评估与诊断人格发展口欲期（共生期）：区分 我/非我 没有现实检验实力 无所不能，内射 平安感，自信，信任他人，自尊评估与诊断人格心理发展肛欲期（分别-个体化？）：两难期生气、憎恨、敌意、攻击、挑衅遵从/违背,整齐/肮脏,保留/赐予,守时/拖拉,自由/羞怯,施虐/受虐弱小感、无助感，依恋、自主限制、被动、志向化，自我贬低，投射性认同评估与诊断俄底浦斯期：性、权力、认同、关系性的吸引（乱伦）？权力之争（竞争）？生气、攻击，畏惧，认同，依靠，志向化（成功/失败）阉割焦虑，内疚，道德感，贬低，自我攻击意识到死亡评估与诊断俄底浦斯期：有猛烈的自我感，对性、攻击和依靠的易感性，具体表现如下。与客体建立稳定关系的总体实力感知自己与他人的困难性对困惑的容忍视察自己情感活动的实力自我检点以及自我责任感对现实检验有把握对他人的困难性能报以忠诚、体谅和理解生动全面地描述生活中的主要人物案例病人的精神动力学诊断核心冲突：俄底浦斯期冲突？分别-个体化期 de 分别焦虑？最终的忠告Nancy McWilliams别希望仅仅通过一次会谈就能对某人的心理了如指掌。然而，当你与一个新患者沟通约1小时后，你应当能对他的固定的归因模式、心理发育关键问题、防卫方式、情感类型、身份认同、关系模式、自尊须要和病态信念等问题作一些理性假设，并且细致推敲你的假设，找寻支持的证据，考虑对治疗的意义。断臂之美：想象与探究的动力！淋漓不尽的精神分析！感谢！丛中北京高校第六医院 :/easemind /