潭头镇山脚小学学生假期健康与行程卡.docx

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潭头镇山脚小学学生假期健康与行程卡.docx

潭头镇山脚小学学生假期健康与行程卡(2022年暑假)本人签名：班主任签名：学生姓名身份证号码班级职务家长姓名家长联系家庭地址近期是否有离开茂名地区()有/无假期所到地 (具体到县级)近期是否到过疫情中高风险区()有/元所到中高风险区返校前14天行程说明日期身体状况(打山行程说明(具体到乡镇级)8月18日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月19日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月20日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月21日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月22日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月23日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月24日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月25日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月26日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月27日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月28日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月29日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月30日正常口发烧口咳嗽口呕吐口8月31日正常口发烧口咳嗽口呕吐口家庭成员健康状况关系姓名联系目有寸健康状况发热咳嗽、呼吸急促()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否()是/否备注：1.本着对自己和他人负责的态度，请认真如实填写，填写人需对以上信息真实性负法律责任。2.家庭成员指14天内同住的家庭成员，含父母、夫妻、子女、兄弟姐妹，视具体情况填写。

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