某市医疗保障重点工作任务进展情况汇报.docx

某市医疗保障重点工作任务进展情况汇报今年以来，全市医保系统在市委、市政府和省医保局的 大力支持和坚强领导下，认真贯彻落实党中央国务院和省市 关于深化医疗保障制度改革的各项部署，紧紧围绕待遇保障 公平适度、基金运行稳健持续、管理服务优化便捷、医保治 理现代化水平显著提升的改革目标，全力推进医保领域重点 改革任务落实。一、基本情况XX市医疗保障局于XXXX年X月挂牌成立，核定编制XX 名，设局长X名、副局长X名，内设X个科室。现实有XX 人（参公转隶X人），其中县级干部X人、科级干部XX人（含 四级调研员X人）、科员X人。下设XX市医疗保障事务中心，为副处级事业单位，承 担医保业务经办和全市医保信息化建设工作。核定编制XX 名，设主任X名，副主任X名，内设X个科室。目前实有XX 人，其中县级干部X人，科级干部X人，一般干部XX人。全市现有医保定点医药机构XXX家，其中定点医疗机构 XXX家，定点零售药店XXX家。二、重点工作任务进展情况（一）牢牢守好筹资运行基本盘。坚持尽力而为、量力“省心医保”服务品牌建设。在创建柳市便民服务站为省级 医疗保障基层服务示范点的基础上，推广创建经验，优化建 设标准，争取创建X个市级基层服务示范点、X个市级基层 服务示范窗口、X个市级医保定点医疗机构示范点。打造“XX 分钟医保服务圈”，依托三级经办平台，延展村级经办服务 网络，综合辐射范围、场地设施等多方面因素，遴选X家卫 生院开展经办服务试点。完善医保协管员考核培训制度，定 期开展经办业务培训考核，明确经办流程、服务标准等制度 规范，打造一支高标准、专业化的医保服务队伍。X.推进医 保电子凭证结算工作。进一步压紧压实定点医药机构责任, 每周通报医保电子凭证结算率情况，及时约谈排名靠后的定 点医药机构，确保XXXX年全年定点医药机构医保电子凭证 结算率达到XX%以上，住院实时结算率达到XX%以上；每月 二级及以上定点医疗机构，支持医保电子凭证和身份证在挂 号、就诊、支付、取药、取报告等就医服务全流程使用占比 在XXX%以上。X.完善医保定点管理。根据温州市医疗保障 定点医药机构评估管理实施细则，做好XXXX年第三、四期 医药机构申请医保协议评估工作，做好业务的受理、现场评 估和选送温州等工作。强化医保支持养老发展，XXXX年底前 将X家养老机构内设医疗机构纳入定点协议管理，逐步探索 实现养老机构内设医疗机构定点协议管理全覆盖。而行，着力健全覆盖全民的医疗保障体系，有效扭转了医保 基金自XXXX年至XXXX年连续两年收不抵支的局面。XXXX年， 全市基本医疗保险参保X万人，其中城镇职工参保X万人， 城乡居民参保X万人。全年医保基金收入XX.XX亿元，支出 XX.XX亿元（其中：城镇职工医保基金收入X.XX亿元，支出 X.XX亿元，城乡居民医保基金收入X.XX亿元，支出X.XX亿 元）。今年以来，针对全市医保工作在基金运行、日常监管、 稽核内控、经办服务等方面存在的短板弱项，制定完善了XX 市城乡居民基本医疗保险基金总额控制制度（试行）XX市 城乡居民基本医疗保险基金管理制度（试行）XX市基本医 疗保险定点医药机构考核评价制度（试行）医疗保障基金. 加强医保纾困组织领导。成立乐清市医保纾困领导小组，及 时研究协调解决医保纾困推进过程中的问题，做好困难群众 预警监测、高额费用化解、联动帮扶等工作。建立健全医保 纾困联席会议制度，研究制定乐清市医保纾困实施方案；做 好政策制度与社会力量之间的有效衔接，促进商业补充保险、 慈善救助等协同发展；抓好困难群众“医疗救助一件事”改 革，研究探索建立主动发现、动态监测、信息共享、精准帮 扶机制；解决困难人员降低就医成本及高额医疗费用化解工 作等事项。（二）成立“慈善医疗救助共富基金筹集设立XXXX万元左右规模的“慈善医疗救助共富基金”，专项用于困难 群众医疗救急、高额医疗费用化解、特殊病种护理等项目， 发挥补充救助作用，同时引导乡镇（街道）发动乡贤、能人 志士等社会力量，建立乡镇一级慈善医疗救助共富基金，进 一步化解困难群众高额医疗费用，确保全市困难群众综合保 障率提高X个百分点。（三）化解困难人员高额医疗费用。共全额资助XXXXX 名困难群众参加基本医疗保险和商业补充保险，做好XX名 困难群众高额医疗费用（经基本医疗、大病保险、医疗救助 报销后个人负担仍超过X万）化解工作，线上大力推进困难 群众“医疗救助一件事”改革，线下将“X+X+X”帮扶机制 纳入基层网格体系。二、坚持以制度建设为主线，不断完善医疗保障体系建 设（一）完成全民健康补充医疗保险工作。提炼去年参保 经验，分类统计各村居的出资情况，列明集体全额出资、集 体部分出资或分年龄段出资、全部零星参保的村居清单，分 类施策，并自我加压制定了城乡医保参保率XX%、企业职工 医保参保率XX%、机关企事业单位参保率XXX%高线任务。 通过指导乡镇（街道）、功能区动员辖区内的村居、企业参 保，建立全局干部联片工作制度，加强督查通报约谈制度等 方法，做好我市益康保实施工作。截至参保期结束，我市益 康保参保率为XX.XX%,位列县市第Xo（二）推行长期护理保险制度。X月份对辖区内XX家养 老机构、服务能力和失能人员分布情况进行调查摸底，组织 开展各种形式的长护险政策宣传报道，在乐清日报、乐清发 布等主流媒体上推广，印制并发放长护险宣传折页X万余份。 X月份建立了含XX评估员和评定专家的长护险专家库，开展 两轮培训会，提高评估专家的长护险业务评估能力。经乐清 市长护险机构评议专家评估审定，确立了 XXXX年第一期乐 清市长期护理保险协议定点护理服务机构X家。X月底完成 了 XX.X万职工医保人员的长护险保费征缴工作，超额完成目 标任务（XX万人）。（三）开展职工医保退休人员免费体检工作。确定乐清 市人民医院等X家乐清市内二级以上符合条件的定点医疗机 构（含未定级的民营定点医疗机构）为指定体检医院，多次 召集体检医院研讨合理的体检套餐及体检对象的通知流程 方案，确保加高效有序地开展职工医保退休人员免费体检工 作。联合各乡镇（街道）组织辖区内社区通知体检对象，预 约体检日期。三、坚持深化重点领域改革，持续推进医保治理体系和 治理能力现代化（一）深化医保支付方式改革。继续完善总额预算的住 院按DRG付费改革工作，认真测算xxxx年结算数据，及时 落实考绩结果和xx日再入院扣点的分配方案，x月底确定xxxx年DRG年度清算最终结果，x月中旬召开部门联席会议确定XXXX年度两个住院基金的增长率和预算总额。对申 报床日病组的医院，进行资格审核，确定执行按床日付费的 定点医疗机构XX家。（二）稳步推进药品耗材集中带量采购政策落地。在常 态化落实已执行的国家级药品带量采购X批、耗材采购X批、 省级药品带量采购X批的基础上，认真落实市级药品、耗材 带量采购各X批。上半年，我市各公立医疗机构共计完成药 品带量采购任务xxxx万元，耗材带量采购任务XXX万元， 为全市病患者节约医疗费用约xxxx万元。（三）推进医疗服务价格改革。做好全市定点机构xxxx 年的服务项目执行价格及业务量调整统计，为下一轮医疗服 务价格调整做好成本测算。支持中医药发展政策，在明确中 药饮片加成政策的基础上，扩大中药配方颗粒的使用范围， 及时落实中药饮片价格磋商结果。及时落实上级的各项调价 政策，如核酸检测调价、新冠抗原检测价格标准出台等。四、坚持开展基金监管专项整治行动，着力构建全领域 的基金安全防控机制（一）开展医保基金监管集中宣传月活动。以线上为主 线下为辅、自媒体为主传统媒体为辅，进社区、进乡镇、进 服务窗口、进防疫卡点等多渠道多方式的宣传模式，引导公 众正确认知和主动参与基金监管工作，通过曝光典型案例， 强化医保经办机构、定点医疗机构和参保人员法制意识。累 计发放折页X万张、海报x千份、联合医药机构的LED大屏 幕播放相关通俗易懂的动漫视频xxxx次，对机关企事业单 位重点工作人员发送X.XX万条倡议短信，通过XX家社会办 医协会成员、XXX家药业协会成员单位开展守信承诺活动。（二）开展打击欺诈骗保专项整治行动。联合卫健局开 展定点医疗机构自查自纠专项工作，全市XXX家两定机构 （XXX家定点零售药店、XX家定点医疗机构）全部完成自查 自纠，共有XX家定点医疗机构（包含XX家民营医院）有违 规项目，涉嫌违规项目共XX个，共计XXXXXX.X例/次数，违 规总金额 XXX.XXXXXX 万元，应退回金额 XXX.XXXXXX 万元， 已全部追回。聚焦“假病人”、“假病情”、“假票据”等重点 问题重点领域，通过开展全市交通事故与医保报销数据比对、 对定点医疗机构骨科耗材使用监管调查、开展“医保卡违规 兑换现金违规问题”重点整治等，加强大数据分析应用，筛 查问题线索。（三）深化医保信用体系建设。做好七大主体信息数据 采集，对XXX家定点零点零售药店、XX家定点医疗机构、XXXX 名医保护师、XXX名医保药师和xxxx名医保医师进行三轮信 用采集评价结果及报告反馈，同时做好应用场景落地。五、坚持以人民为中心，切实提升医保公共服务水平（一）推进“省心医保”服务品牌建设。深入贯彻落实 国家医保局关于优化医保领域便民服务的意见精神，今 年柳市镇“省心医保''便民服务站成功获评温州市唯一首批省级医疗保障基层服务示范点。在XX个乡镇（街道）落地 全市首批XX个“省心医保”村级便民服务点（其中村社区 服务点X个，定点零售药店服务点XX个），构建完善县、乡 镇（街道）、村（社区）三级立体服务矩阵，同步下放门诊 特慢病备案、异地长期居住人员备案等XX项医保高频经办 事项，通过XXX名村居协管员提供全程帮办代办服务，进一 步缩短群众办事路径，提升群众医保获得感。截至目前，“省 心医保”工作已累计为参保群众提供便民服务XXX多万次。（二）做好“智慧医保”项目建设。指导定点医药机构 做好信息接口改造工作，启动真实环境业务测试并进行指导 培训，于X月XX日前完成了我市定点医药机构信息接口改 造验收工作。组织经办人员深入学习国家“智慧医保”信息 平台各项功能与使用方法，同时做好老系统的业务清理工作。 做好平台上线的宣传和应急演练工作，制定应急预案并指导 各定点医药机构开展应急演练，开展多维度的信息宣传，确 保全市参保人员知晓系统停复机时间，错时就医。国家“智 慧医保”平台于X月X日平稳上线。（三）加强定点医药机构协议管理。上半年共开展X期 定点医药机构评估，第一期共有XX家医药机构报名定点医 药机构评估，XX家药店通过现场评估考核，X家药店通过温 州评审考核签约；第二期共有XX家医药机构报名定点医药 机构评估，瑞安市验收组进行交叉验收检查，共XX家医药 机构（XX家药店、X家医疗机构）通过现场评估考核，后续 递交温州进行评审考核。六、坚持以创新思维为驱动力，积极谋划推进下半年医 保工作（一）围绕高质量，进一步建立高质量医疗保障体系。 X.巩固扩大基本医保参保覆盖面。以提高城乡医保参保率作 为切入点，积极扩大巩固基本医保参保覆盖面，确保我市户 籍人口基本医疗参保率稳定在XX%以上。X.调整基本医疗保 险政策。贯彻落实温州市全民基本医疗保障办法，推动 健全职工医保门诊共济保障机制改革，稳步提高门诊待遇, 持续完善居民“两病”门诊用药保障机制，确保平稳有序推 进。X.谋深谋细医保纾困工作。将残联的精神病患者门诊服 药，精神病人住院治疗，残疾人意外保险纳入“特殊人员一 件事，平台进行一站式结算。探索将温州“特殊人员一件事， 平台和乐清市“社会大救助”平台连线，完成实时数据交换， 实现数据共享互通。（二）围绕重绩效，进一步深化医保重点领域改革。X. 继续深化完善DRG付费改革。组织一次DRG政策业务培训， 解答平时工作中存在的业务难点，指导相关医院通过省智慧 平台DRG子系统开展相关统计查询等业务。根据省DRG评 价办法开展业务检查，指导督促相关定点机构按要求开展病 案分组，有效控费，提高病案质量，降低医疗费用。同时积 极探索门诊按人头付费和按病组付费的改革工作，争取在 XXXX年全面实现门诊支付方式改革。X.继续推进药品耗材带 量采购任务。认真落实即将出台的国家第X批药品带量任务， 争取各级带量采购药品品种年内达XXX个。鼓励定点民营医 疗机构和定点零售药店自愿进入省药械采购平台采购。提高 约定采购量报量科学性，提高集采中选产品和非集采产品的 执行率和按时结算率，确保中选产品及时结算率达XXX%, 其他产品按时结算率比上年度有大的突破。（三）围绕防风险，进一步加强医保基金运行管控。X. 加强医保基金日常监管。扎实推进日常检查、常规检查、“双 随机、一公开”、交叉检查、飞行检查等各项专项行动。推 进行政执法规范化，督促经办机构做好稽核全覆盖计划，加 强与大综合执法衔接。X.深化医保信用体系建设。做好七大 医保主体医保信用第三、四季度数据采集、做好辖内医师、 药师、参保人、医疗机构、药店信用评价结果运用，督促经 办机构落实应用场景落地，联合市监、卫健等部门实施联合 惩戒。X.做好基金绩效评价。围绕省医保基金绩效评价指标 评价办法，通过基金财务和业务有关数据相结合的对比方式, 对各项指标进行分析。（四）围绕最便捷，进一步提高医保服务质量。X.推进